Niezmiernie ważnym aspektem postępowania z chorym na cukrzycę jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycowej choroby nerek. Cukrzycowa choroba nerek nie boli, nie daje charakterystycznych objawów. A to powikłanie przyczynia się do przedwczesnych zgonów chorych na cukrzycę. Dlatego powinno być jak najszybciej wykrywane.

Jak cukrzyca wpływa na nerki i dlaczego?

Nerka jest bardzo ważnym narządem. Nie tylko eliminuje zbędne produkty przemiany materii zachodzące w organizmie, które nieusuwane mogłyby uszkadzać praktycznie każdy narząd, ale także reguluje gospodarkę wodno-elektrolitową, kwasowo-zasadową i wydziela szereg aktywnych substancji m.in. erytropoetynę. Przewlekła hiperglikemia, czyli przewlekle podwyższone stężenie cukru we krwi, uszkadza nerkę prowadząc do zmian w zakresie jej struktury i czynności.

Jaka jest świadomość chorych na cukrzycę na temat cukrzycowej choroby nerek?

Uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy jest bardzo podstępne. Nie objawia się bólem, przez długi czas pozostaje bezobjawowe w związku z czym chory nie zdaje sobie sprawy z rozwoju tego poważnego powikłania. Uważa się, że mniej więcej 80 proc. chorych w stadium początkowym uszkodzenia nerek jest niezdiagnozowanych, a tym samym pozbawionych odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Istotna jest również świadomość zagrożeń związanych z uszkodzeniem nerek, zwłaszcza ogromnego ryzyka sercowo-naczyniowego – jeśli mówimy pacjentowi, że ma uszkodzone nerki, to tematem, który go interesuje, jest przede wszystkim kwestia czy i ewentualnie kiedy będzie dializowany. Często nawet nie pyta, co jeszcze można zrobić, żeby nie doszło do tego krańcowego etapu, bo nie odczuwając żadnych dolegliwości uważa problem na tym etapie za mało istotny. Tymczasem spośród osób, u których w przebiegu cukrzycy rozwinie się choroba nerek, jedynie co piąta dożyje do etapu, kiedy będzie wymagana dializoterapia. Pozostali umrą wcześniej właśnie z powodu powikłań sercowo-naczyniowych związanych z uszkodzeniem nerek.
Niezmiernie ważnym zatem aspektem postępowania z chorym na cukrzycę jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycowej choroby nerek. Należy mieć świadomość, że bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe jest nierozerwalnie związane z bezpieczeństwem nerkowym i ta zależność jest dwukierunkowa.

Czy istnieją czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia tego powikłania? Co pacjent z cukrzycą może zrobić, żeby nie doszło u niego do powikłań nerkowych?

Kluczowym zagadnieniem jest określenie zasad długoterminowej, bezpiecznej, dobrze tolerowanej i jednocześnie skutecznej terapii pacjentów charakteryzujących się różnorodnym stopniem zaawansowania powikłań naczyniowych. Obejmują one zarówno zmianę stylu życia. Pamiętajmy, że gros osób z cukrzycą typu 2 ma co najmniej nadwagę, jeśli nie otyłość, a to jest jeden z istotnych czynników predysponujących m.in. do obciążenia nerek. Ważne jest także wielokierunkowe postępowanie farmakologiczne obejmujące nie tylko wpływ na stężenie cukru we krwi, ale także dążenie do normalizacji współistniejących z cukrzycą schorzeń – nadciśnienia tętniczego i zaburzeń gospodarki lipidowej. Dlatego leki przeciwcukrzycowe powinny wpływać nie tylko na kontrolę glikemii, ale także przyczyniać się do zmniejszenia chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowo-nerkowych.

W chorobach przewlekłych, a taką jest cukrzyca, pacjent stanowi istotne ogniwo w procesie terapeutycznym, a właściwie jest w nim podmiotem. Jego wiedza oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich są kluczowe. Dlaczego jest to szczególnie ważne w przypadku cukrzycy?

Wiedza i przestrzeganie zaleceń są kluczowe z co najmniej dwóch powodów. Po pierwsze, w chorobie przewlekłej mówimy o akceptacji przez chorego schematu terapeutycznego do końca życia. Jeżeli pacjent nie będzie przekonany do zaleconej terapii, z różnych powodów – bo obserwuje działania niepożądane, schemat jest zbyt skomplikowany, terapia zbyt kosztowna – będzie ją stosował fragmentarycznie albo w ogóle z niej zrezygnuje, co gorsza często nie przyznając się do tego. Pacjent musi mieć pełną świadomość skojarzenia swoich oczekiwań z tym, co zaproponowany schemat leczenia może wnieść w wyrównanie choroby, jakość jego życia i zabezpieczenie go przed powikłaniami. Jeżeli chory sam nie będzie chciał sobie pomóc, to my lekarze niewiele jesteśmy w stanie uzyskać.

Jak często dochodzi do uszkodzenia nerek w przebiegu cukrzycy?

Przyjmuje się, że spośród chorych na cukrzycę typu 2 ok. 30-40 proc. będzie miało uszkodzenie nerek. Ponieważ zazwyczaj współistnieje ona z innymi chorobami, w połowie do 2/3 przypadków cukrzyca jest jednym z czynników uszkadzających nerki, a w mniej więcej 1/3 do połowy przypadków można wskazać ją jako jedyną albo dominującą przyczynę.

Jakie badania powinien mieć wykonywane chory, żeby w porę wykryć u niego cukrzycową chorobę nerek?

Niestety, cukrzycowa choroba nerek nie boli, nie daje charakterystycznych, wczesnych objawów. Dlatego, żeby ją zidentyfikować, trzeba wykonywać badania moczu i krwi, można je nazwać odnośnie do tej choroby badaniami przesiewowymi.
Przewlekła choroba nerek jest rozpoznawana na podstawie czterech kryteriów. Pierwsze z nich, nadciśnienie tętnicze, jest wysoce niespecyficzne, bo dotyczy dużego odsetka populacji i może występować także niezależnie od uszkodzenia nerek. Drugie to zaburzenia struktury nerek, do wykrycia których służy badanie ultrasonograficzne (mało charakterystyczne w uszkodzeniu przez cukrzycę). Trzecim kryterium są szeroko rozumiane zmiany składu moczu– najważniejszymi parametrami są białkomocz i albuminuria, czyli wydalanie albuminy z moczem. Czwarte kryterium to obniżona czynność nerek. W celu jej stwierdzenia oznacza się kreatyninę we krwi i na jej podstawie wylicza tzw. wskaźnik przesączania kłębuszkowego, czyli GFR.

Kiedy należy wykonywać wymienione przez pana badania?

Chory na cukrzycę powinien mieć podczas każdej wizyty lekarskiej mierzone ciśnienie tętnicze. W przypadku badania ultrasonograficznego, nie ma konkretnych wytycznych. Należy je wykonać wtedy, kiedy na jego konieczność wskazują jakieś dolegliwości, wspomniane zmiany w składzie moczu, wieloletnie nadciśnienie. Co do albuminurii, jest to bardzo precyzyjnie zdefiniowane. Wytyczne mówią, że u pacjenta z cukrzycą typu 2 należy badać wydalanie albuminy w moczu minimum raz w roku od początku rozpoznania tej choroby. W cukrzycy typu 1 albuminy poszukuje się od piątego roku trwania choroby, później raz w roku. To bardzo ważne, bo jeśli pojawi się albuminuria, zmusza nas to do bardziej „agresywnego”, zorientowanego na nerki podejścia terapeutycznego. Po to, by nie dopuścić do dalszych etapów ich uszkodzenia.

Jak powinno wyglądać leczenie pacjentów z cukrzycową chorobą nerek?

Przede wszystkim dobrze musi być leczona sama cukrzyca, a celem tego leczenia jest optymalne metaboliczne wyrównanie glikemii i osiągniecie wartości docelowych hemoglobiny glikowanej. Bardzo ważne jest też optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego, czyli osiąganie zakładanych przez wytyczne wartości docelowych ciśnienia. Natomiast działania, które są szczególnie inspirowane wykryciem albuminurii, to stosowanie leków blokujących oś renina-angiotensyna-aldosteron, czyli tzw. inhibitorów konwertazy angiotensyny. Jeśli nie są one tolerowane, sięgamy po leki, które są zwane sartanami. Obie grupy leków mają specyficzne działanie obniżające wydalanie albuminy z moczem (ściślej–chroniące nerki przed uszkodzeniem, czego wyrazem jest spadek tego wydalania). Mówimy o nich, że działają nefroprotekcyjnie. Jeżeli występuje albuminuria, spośród leków antyhiperglikemicznych, czyli zmniejszających stężenie cukru i normalizujących stężenie hemoglobiny glikowanej, powinniśmy preferować te, które dodatkowo redukują albuminurię.

Co się dzieje, jeżeli cukrzycowa choroba nerek jest źle leczona albo w ogóle nie jest leczona?

Cukrzycowa choroba nerek może doprowadzić do tzw. zespołu nerczycowego. To sytuacja, kiedy dochodzi do utraty ogromnych ilości białka z moczem, a w konsekwencji do masywnych obrzęków, przewodnienia, znacznego wzrostu stężeń cholesterolu LDL i triglicerydów (a więc „przyspieszenia” procesu miażdżycowego). U około połowy pacjentów z niewydolnością nerek wywołaną cukrzycą utrata czynności nerek nie jest jednak poprzedzona białkomoczem, co dodatkowo utrudnia wczesne rozpoznanie.
W Polsce cukrzyca jest wiodącą przyczyną uszkodzenia nerek, w tym także schyłkowej niewydolności nerek. Co najmniej 40-50 proc. pacjentów rozpoczynających dializy ma cukrzycę.

POPRZEDNI