Płuca, Świadomy pacjent

Immunoterapia szansą dla wielu chorych na raka płuca

15 LISTOPADA, 2020


W niedrobnokomórkowym raku płuca (NDRP) świadomy wybór formy leczenia możliwy jest dopiero po wykonaniu kompletu badań. Taka diagnostyka prowadzona jest najczęściej w sposób wieloetapowy. Dopiero po niej pacjent może być zakwalifikowany do terapii za pomocą leków celowanych, bądź do immunoterapii.

U pacjenta z podejrzeniem raka płuca wykonujemy cały szereg badań. W pierwszej kolejności badania obrazowe, które pozwalają uwidocznić podejrzaną zmianę w płucu, ocenić węzły chłonne czy obecność przerzutów, ale również określić optymalną technikę pobrania materiału biopsyjnego do dalszych analiz. To jest kluczowe, bo bez oceny patomorfologicznej nie ma właściwego rozpoznania. Zwykle wykonywana jest bronchoskopia połączona z biopsją, ewentualnie próbujemy dotrzeć do zmiany chorobowej przez ścianę klatki piersiowej – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Ważna jest nie tylko pełna diagnostyka, ale i czas

Patomorfolog ocenia, czy w pobranym materiale obecne są komórki nowotworowe, jeśli tak, to stara się ustalić, jaki jest to typ raka płuca. Za rozpoznaniem patomorfologicznym idą bardzo szczegółowe decyzje dotyczące diagnostyki molekularnej, aby ocenić optymalnąstrategię leczenia. W Polsce standardowy zestaw biomarkerów molekularnych obejmuje ocenę ekspresji genu EGFR, rearanżacji w genach ALK i ROS1, dodatkowo u pacjentów z uogólnioną chorobą nowotworową oceniana jest ekspresja białka PD-L1.
– Tak szczegółowe badania umożliwiają kwalifikację do nowoczesnych metod leczenia. Ważna jest jednak nie tylko kompleksowość tej diagnostyki, czyli wykonanie analizy wszystkich biomarkerów, ale i czas. Czas dla chorych na raka płuca jest niezwykle cenny.
Im szybciej pełna diagnostyka zostanie zakończona, tym lepiej. Zalecamy, aby a priori wykonywać pełen panel badań molekularnych i żeby wykonywać je jednoczasowo, jeśli tylko to możliwe – mówi prof. Chorostowska-Wynimko.
Kompleksowość diagnostyki jest absolutnie kluczowa. Dobrze udokumentowane dane dowodzą, że najlepsze efekty przynosi zastosowanie optymalnej terapii w I linii leczenia. Tak jest zarówno w przypadku leków immunokompetentnych, jak i ukierunkowanych molekularnie. Jeśli z jakichś powodów nie dokończono diagnostyki przed rozpoczęciem leczenia i chory otrzymał chemioterapię w I linii, to aktywność nowoczesnych leków w kolejnej linii leczenia, aczkolwiek ewidentna, nie jest już tak spektakularna. 

Nowoczesne terapie, gdy leczenie operacyjne nie jest możliwe

– Należy też podkreślić, że szansę na całkowite wyleczenie daje przede wszystkim leczenie operacyjne, z zasady dedykowane pacjentom na wczesnym etapie choroby. Natomiast nowoczesne terapie zrewolucjonizowały leczenie zaawansowanej postaci niedrobnokomórkowego raka płuca. Dlatego program badań przesiewowych za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej jest tak ważny – pozwala wykryć raka płuca w bardzo wczesnym stopniu zaawansowania – uważa prof. Chorostowska-Wynimko.
Jedynie u ok. 20 proc. chorych w Polsce niedrobnokomórkowy rak płuca jest rozpoznawany na tyle wcześnie, że możliwe jest leczenie chirurgiczne. Dla pozostałych chorych szansą są nowoczesne formy leczenia systemowego. Terapie ukierunkowane molekularnie są dedykowane chorym na raka płuca w stopniu zaawansowania IIIb, czyli z miejscowo zaawansowaną chorobą, bądź stopniu IV z procesem uogólnionym, kiedy już doszło do przerzutów odległych. Z kolei leki immunokompetentne (immunoterapia) dedykowane są w tej chwili w Polsce wyłącznie chorym z przerzutami odległymi.

Immunoterapia przynosi spektakularne efekty

– Immunoterapia to zupełnie nowa filozofia leczenia raka płuca i innych nowotworów. Nie atakujemy bezpośrednio komórki nowotworowej, nie dążymy do jej bezpośredniego zniszczenia, ale pobudzamy własną odporność chorego, czyli stymulujemy układ odpornościowy, który atakuje komórki nowotworowe. Immunoterapia wykorzystuje więc niezwykle efektywne naturalne mechanizmy obronne organizmu. U pacjentów, u których stwierdzamy dobrą reakcję na leczenie, u których włączyła się odpowiedź immunologiczna, nierzadko obserwowane są spektakularne remisje lub stabilizacja choroby nowotworowej, utrzymujące się nawet przez wiele lat – mówi prof. Chorostowska-Wynimko.
– Wieloletnie przeżycia zostały dobrze udokumentowane, a mówimy przecież o chorych w IV stopniu zaawansowania, a więc z rozsianym nowotworem, z przerzutami do innych narządów. Immunoterapia pozwala uzyskać 5-letnie przeżycia nawet u 25-28 proc. pacjentów. Nigdy wcześniej w zaawansowanym raku płuca nie mogliśmy zaoferować chorym tak dobrych wyników leczenia. Nie mogliśmy im też dać nadziei – dodaje prof. Chorostowska-Wynimko.

 

Czynnik predykcyjny, czyli ekspresja PD-L1

– W Polsce chory na NDRP, aby mógł skorzystać w I linii z leczenia z immunoterapii musi spełnić ściśle określone warunki. Tak jak w innych krajach Unii Europejskiej istotnym elementem kwalifikacji jest ocena ekspresji liganda receptora programowanej śmierci komórki, czyli PD-L1. Poziom ekspresji tego liganda musi być co najmniej równy 50 proc.. Około 20 proc. wszystkich chorych w IV stadium zaawansowania NDRP spełnia ten wymóg. To są chorzy, którzy kwalifikują się do leczenia immunoterapią z pominięciem leczenia cytostatykami – mówi prof. dr hab. n. med. Rodryg Ramlau, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Chemioimmunoterapia dla chorych z ekspresją PD-L1 mniejszą od 50 proc.

Zgodnie z obowiązującymi standardami postępowania Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) u chorych, u których ekspresja PD-L1 jest poniżej 50 proc., ale jest potwierdzona, można do standardowej chemioterapii dołączyć lek immunokompetentny. – Dzięki temu pacjenci zdecydowanie lepiej odpowiadają na leczenie przeciwnowotworowe niż osoby otrzymujące tylko i wyłącznie chemioterapię. Potwierdzają to dowody naukowe najwyższej kategorii, na podstawie których w sposób jednoznaczny zmieniono standard leczenia w większości krajów Unii Europejskiej. Niestety w Polsce tym chorym możemy zaoferować tylko i wyłącznie chemioterapię – wyjaśnia prof. Ramlau.
Według szacunków kandydatami do chemioimmunoterapii jest 20-30 proc. chorych z NDRP w IV stadium zaawansowania.
– Na pewno jest to liczniejsza populacja niż obecnie poddawana immunoterapii w obu liniach leczenia. Trzeba bowiem pamiętać, że chorzy, którzy nie otrzymywali immunoterapii na początku drogi terapeutycznej, mają szansę na dostęp do leków immunokompetentnych w momencie progresji procesu nowotworowego, czyli w II linii. Jednak z badań wynika jednoznacznie, że im szybciej włączy się tak wysoce skuteczne leczenie, tym lepsza efektywność, tym większa korzyść dla chorych – przypomina prof. Ramlau.
Co ważne, po zakończeniu chemioterapii immunoterapia jako kontynuacja leczenia skojarzonego jest stosowana w warunkach ambulatoryjnych, czyli chory nie musi być hospitalizowany za każdym razem jej przyjmowania. Zdecydowanie poprawia to jego jakość życia, a płatnikowi procedury pozwala na oszczędności.
– Immunoterapia jest kolejnym krokiem do uczynienia niedrobnokomórkowego raka płuca chorobą przewlekłą. Zdajemy sobie sprawę, że leki immunokompetentne to nie jest panaceum na raka i szczególnie raka płuca – część chorych nie odpowiada na takie leczenie – ale odsetek efektywnie odpowiadających na chemioimmunoterpię zdecydowanie wzrasta w porównaniu ze standardowym leczeniem cytostatykami – mówi prof. Ramlau. 


[pvc_stats postid="" increase="1" show_views_today="0"]

POWIĄZANE ARTYKUŁY