Rocznie w Polsce rodzi się kilkoro dzieci z PFIC. Gdy osiągną pełnoletność następuje proces tzw. transition of care, czyli przejścia z opieki pediatrycznej do ośrodków dla dorosłych. 

Co obecnie wiemy na temat postępującej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej (PFIC)?

Prof. Piotr Socha: To grupa rzadkich, dziedzicznych chorób uwarunkowanych genetycznie. Na skutek mutacji genów dochodzi do zaburzenia wydzielania i transportu kwasów żółciowych, które, gromadząc się w wątrobie, uszkadzają jej komórki, co prowadzi często do marskości i niewydolności wątroby, a w konsekwencji – do konieczności jej transplantacji. Rocznie w Polsce rodzi się kilkoro dzieci z PFIC. Obecnie znanych jest co najmniej 12 typów genetycznych PFIC, a najlepiej poznane to PFIC typu 1 i 2. Choroba najczęściej ujawnia się już u niemowląt i najmłodszych dzieci, a jej główne objawy to żółtaczka i świąd skóry. Świąd o nieustalonej przyczynie może być jedynym objawem PFIC.

PFIC jest chorobą rzadką o podłożu genetycznym. Jak zatem przebiega proces diagnostyczny? Czy wiążą się z nim jakieś wyzwania? 

Prof. Piotr Socha: Wstępną diagnozę można postawić na podstawie wywiadu i badań laboratoryjnych – poziomu kwasów żółciowych (jest podwyższony) i bilirubiny bezpośredniej oraz aktywności enzymu wątrobowego GGT. Czasami pomocna jest biopsja wątroby, ale nie jest niezbędna. Natomiast ostateczne rozpoznanie stawiane jest na podstawie badań genetycznych metodą NGS (sekwencjonowanie nowej generacji). Jednak w Polsce problemem jest nadal dostęp do badań NGS i czas wykonania tych badań, ponieważ brakuje odrębnego finansowania, które ma zostać wdrożone w ramach Planu dla Chorób Rzadkich. A wczesna diagnoza jest istotna dla szybkiego rozpoczęcia odpowiedniego leczenia.

Objawy choroby najczęściej pojawiają się na wczesnym etapie życia, u dzieci, ale czy PFIC może dać o sobie znać także w dorosłym życiu lub u nastolatków, którzy za chwilę wkroczą w dorosłość?

Dr Maciej Janik: W ośrodkach zajmujących się pacjentami dorosłymi pojawiają się dwie grupy pacjentów z PFIC. Pierwszą stanowią pacjenci z chorobą rozpoznaną w dzieciństwie, którzy po uzyskaniu pełnoletności zostają przekazani do ośrodka dla dorosłych. W tym przypadku wyzwaniem jest zapewnienie kontynuacji terapii rozpoczętej w ośrodkach pediatrycznych.

Drugą grupę pacjentów stanowią osoby z objawami choroby cholestatycznej, ogólnie mówiąc związanej z zastojem żółci, ale u których dotychczas nie postawiono jednoznacznego rozpoznania. To pacjenci w „zawieszeniu diagnostycznym” jako nietypowa prezentacja choroby cholestatycznej, pozostający w ciągłej obserwacji, jednak bez definitywnej diagnozy. Stosunkowo niedawno potwierdzono, że PFIC może dać pierwsze objawy kliniczne u osób po 18. roku życia. Typowo manifestuje się wtedy inaczej niż u dzieci – objawy mogą być łagodniejsze, a nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych mniej nasilone. Dlatego również u pacjentów dorosłych z cholestazą o nieustalonej przyczynie, pomimo przeprowadzonej dokładnej diagnostyki, cholestazy warunkowane genetycznie powinny być brane pod uwagę, szczególnie jeśli występuje u nich świąd skóry, a stężenie kwasów żółciowych jest podwyższone. W tym przypadku największym wyzwaniem jest zapewnienie dostępu do diagnostyki genetycznej.

Do jakich ośrodków powinni zgłosić się już dorośli pacjenci, u których pojawiły się objawy wskazujące na PFIC?

Dr Maciej Janik: Należy podkreślić, że same objawy nie są specyficzne, mogą wskazywać na inne, bardziej popularne choroby wątroby i dróg żółciowych, a prezentacja PFIC u dorosłych jest rzadka. Jednak jeśli objawy występują, a pacjenci dotychczas nie uzyskali ostatecznego rozpoznania, wskazana jest kontrola w Ośrodku Eksperckim Chorób Rzadkich (OECR), zapewniającym dostęp do szerokiej diagnostyki, dzięki czemu można potwierdzić rozpoznanie również w wątpliwych przypadkach. W Polsce OECR w zakresie chorób wątroby dla osób dorosłych jest Centralny Szpital Kliniczny UCK WUM.

Opieka nad dorosłymi pacjentami z rzadkimi chorobami wątroby realizowana jest w trybie szpitalnym w ramach Oddziału Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych CSK UCK WUM, jak i w trybie ambulatoryjnym poprzez Poradnię Transplantacyjną CSK UCK WUM. Przyjęcia do poradni należy ustalać w Rejestracji Poradni CSK, jednak w przypadkach pilnych prosimy o kontakt lekarza prowadzącego z sekretariatem Oddziału Klinicznego.

Jakie są obecnie dostępne opcje leczenia dla chorych z PFIC w Polsce?

Prof. Piotr Socha: Od wielu lat metodą leczenia jest zewnętrzne odprowadzenie żółci w celu przerwania krążenia kwasów żółciowych między jelitem a wątrobą, a co za tym idzie – zmniejszenia puli krążących kwasów żółciowych, których kumulacja prowadzi do uszkodzenia wątroby. Jednak ta metoda nie jest ani dobrze tolerowana, ani w 100 proc. skuteczna. Wówczas rozwiązaniem pozostaje przeszczepienie wątroby.

Postęp w leczeniu nastąpił, gdy pojawiły się inhibitory transportera kwasów żółciowych w jelicie krętym (IBAT – ang. ileal bile acid transporter), które – podobnie jak zewnętrzne odprowadzenie żółci – prowadzą do przerwania krążenia kwasów żółciowych między jelitem a wątrobą. Udowodniono, że inhibitory IBAT wykazują skuteczność w redukcji kwasów żółciowych i niwelowaniu świądu. Wykazano też, że pacjenci z PFIC typu 2 stosujący te leki, dłużej żyją z własną wątrobą.

Dr Maciej Janik: Od tego roku program leczenia przewlekłej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej jest realizowany w naszym ośrodku w Centralnym Szpitalu Klinicznym UCK WUM, który jest dedykowany leczeniu dorosłych. Dzięki temu możemy zapewnić dostęp do nowoczesnych terapie u pacjentów z PFIC, zarówno kontynuujących leczenie choroby rozpoznanej w okresie dziecięcym, jak i pacjentów z rozpoznaniem postawionym po 18. roku życia.

Czy wszyscy pacjenci w naszym kraju są odpowiednio zaopiekowani? Czy istnieją jakieś niezaspokojone potrzeby terapeutyczne?

Prof. Piotr Socha: Dostęp do inhibitorów IBAT jest zagwarantowany w ramach programu lekowego dla pacjentów z PFIC typu 1 i 2 powyżej 6. miesiąca życia. Wyzwanie stanowi przede wszystkim rozszerzenie kryteriów włączenia do programu lekowego, aby także pacjenci z innymi typami genetycznymi choroby mieli dostęp do tego leczenia.

Jak przebiega proces tzw. transition of care, czyli przejścia z opieki pediatrycznej do ośrodków dla dorosłych, gdy pacjent osiągnie pełnoletność? Kiedy powinien zostać rozpoczęty i jak przygotować do niego pacjenta? Jak wygląda współpraca między ośrodkami w tym zakresie?

Prof. Piotr Socha: To proces wymagający współpracy pediatry i internisty, który powinien rozpocząć się kilka lat przed osiągnięciem przez pacjenta pełnoletności, ponieważ potrzeba czasu, aby przygotować do niego dziecko i rodzica.

W procesie tym istotne jest wsparcie psychologiczne, pomagające przygotować dziecko do roli samodzielnego pacjenta. To ważne, bo wiem z rozmów z naszymi kolegami z ośrodków dla pacjentów dorosłych, że podczas wizyty za chorego często mówi jeszcze rodzic.

Dziecko musi też uzyskać stosowną wiedzę o swoim schorzeniu, aby stało się odpowiedzialnym pacjentem – cel ten pomagają osiągnąć przygotowane przez ośrodek materiały edukacyjne, opracowane specjalnie dla najmłodszych pacjentów.

Dr Maciej Janik: W naszym ośrodku – zajmującym się leczeniem osób dorosłych – podczas pierwszej wizyty pacjent jest „prowadzony za rękę”, a kluczową rolę odgrywa tu pielęgniarka, która pokazuje ośrodek, omawia przebieg zaplanowanych badań i konsultacji oraz dowiaduje się o dotychczasowej historii pacjenta. Na tym etapie oceniamy jakość życia pacjenta, jego perspektywę. Ponadto, każdy pacjent ma zapewnioną konsultację z psychologiem. Kolejnym krokiem jest wizyta u lekarza podzielona na dwie części. Podczas pierwszej zapraszany jest sam pacjent, a czas ten poświęcamy na rozmowę nie tylko o chorobie, ale o życiu pacjenta i wpływie choroby na jego aktywność, plany, emocje, jak i pytania. W drugiej części wizyty, za zgodą pacjenta, mogą uczestniczyć rodzice. To ważne, aby nie czuli się pominięci, ale rozumieli, jaka jest ich rola – wspierają swoje dzieci w tym, aby były samodzielne. W ten sposób młody dorosły pacjent powoli przejmuje za siebie odpowiedzialność.

Jakie korzyści niesie dla pacjenta kompleksowe przygotowanie do przejścia pod opiekę hepatologiczną dla dorosłych?

Dr Maciej Janik: Dzięki temu unikamy sytuacji, w której pacjent, po latach spędzonych w dobrze mu znanym ośrodku pediatrycznym, nagle znajduje się w nowym miejscu, które jest obce, lekarze nie wzbudzają zaufania, a zalecenia są niezrozumiałe, co może prowadzić do zaprzestania leczenia i znacznego pogorszenia stanu zdrowia.

Jednak co najważniejsze, to moment, kiedy po raz pierwszy w życiu pacjent czuje się dorosły, ponieważ rozmawia z lekarzem na poważne tematy, jakimi są jego zdrowie i decyzje dotyczące leczenia i dalszych kroków. Lekarz i rodzice, traktując go w pełni jak osobę dorosłą, sprawiają, że nabiera pewności siebie, lepiej rozumie swoją chorobę i przestrzega zaleceń, co przekłada się na poprawę wyników leczenia. Pamiętajmy, że proces transition of care przypada na okres nastoletni, często objawiający się naturalnym buntem, który może przejawiać się m.in. odmową brania leków.

Ośrodki, w których na co dzień leczeni są państwa pacjenci, czyli Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” i Centralny Szpital Kliniczny UCK WUM, należą do europejskiej sieci referencyjnej ERN RARE-LIVER. Co to oznacza dla chorych?

Prof. Piotr Socha: Ośrodki należące do takich sieci są doświadczone w leczeniu rzadkich chorób wątroby. W ramach sieci możemy konsultować dany przypadek z innym ośrodkiem w Europie. Dzięki wzajemnej wymianie doświadczeń, wyrównujemy szanse pacjentów.

Dr Maciej Janik: To gwarantuje, że pacjenci są leczeni na takim samym wysokim poziomie, jak w innych ośrodkach europejskich, należących do tej sieci. Dajemy im dostęp do wiedzy i możliwości diagnostyczno-terapeutycznych takich samych, jak w innych ośrodkach w Europie.

Materiał powstał we współpracy z Ipsen Poland sp. z o.o. ALLSC-PL-000347

POPRZEDNI