Astma to coraz częstsza przypadłość, z jaką borykają się zarówno dorośli, jak i dzieci. Astma jest przewlekłą zapalną chorobą dróg oddechowych. Jest nieuleczalna i charakteryzuje się dużą zmiennością objawów. Codzienne leczenie polega na zwalczaniu stanów zapalnych w drogach oddechowych. Prawidłowa inhalacja w leczeniu astmy pozwala na uzyskanie lepszych efektów terapeutycznych. Dzięki najnowszym zaleceniom, pacjent i lekarz mają szansę na wspólny sukces.

W ostatnim czasie doszło do przełomowej zmiany w zaleceniach Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy (GINA). Czego ona dotyczy?

Dotychczas jedną z metod leczenia astmy była monoterapia
SABA/LABA (krótko – i długo działające β2-mimetyki). Jest to jednak metoda, która nie redukuje liczby zaostrzeń, a w niektórych przypadkach może nawet przyczynić się do ich wystąpienia, a więc jest niebezpieczna. Obecnie, dzięki naniesionym przez GINA zmianom, nie zaleca się leczenia za pomocą SABA przyjmowanego doraźnie.
Kolejne zalecenie dotyczy astmy lekkiej, gdzie jako jedną z preferowanych opcji postępowania jest doraźne stosowanie preparatu zawierającego małą dawkę glikortykosteroidu wziewnego (GKSw) i formoterolu, czyli połączenia leków w jednym inhalatorze (tzw. model MART). Dzięki tej opcji zmniejsza się liczba zaostrzeń, a tym samym optymalizacja kontroli astmy.
Następna zmiana dotyczy postępowania z chorymi wymagającymi leczenia w stopniu 5. Stosowanie GKS doustnych nie jest tu obecnie preferowanym postępowaniem. GINA wskazuje na rolę diagnostyki i rozpoznania fenotypu astmy, a następnie dostosowania leczenia do tego fenotypu.

Jedną z bardziej istotnych zmian w GINA jest zwrócenie uwagi na rolę wypracowania partnerskiej formy współpracy pomiędzy lekarzem a pacjentem. Lekarz nie narzuca swojej woli, a tłumaczy i wspólnie z chorym wypracowuje optymalne postępowanie, które jest przez chorego zrozumiałe i akceptowane. Dzięki temu chory nie przerywa samodzielnie terapii oraz konsultuje swoje postępowanie z lekarzem.
W zaleceniach podkreślono również to, jak duże znaczenie w kontroli astmy ma prawidłowa technika przyjmowania leków wziewnych. Zaleca się, aby podczas wizyty kontrolnej lekarz sprawdzał czy pacjent prawidłowo wykonuje inhalacje dedykowanym inhalatorem, czy nie popełnia błędów.

Do jakich opcji terapeutycznych mają dostęp pacjenci chorzy na astmę?

Zasadniczo pacjenci mają dostęp do bardzo szerokiego spektrum leczenia. Przede wszystkim jest to terapia inhalacyjna połączona, w zależności od stanu pacjenta, z kolejnymi opcjami terapeutycznymi np. leczeniem biologicznym, czy lekami leukotrienowymi. Zaczynając od najprostszej terapii inhalacyjnej np. sterydem razem z długo działającym β2-mimetykiem. Unika się stosowania krótko działających betamimetyków, jak np. salbutamol, fenoterol, ponieważ nie dają one możliwości kontroli zaostrzeń. A leczenie astmy opiera się przede wszystkim na niedopuszczaniu do zaostrzeń, by chory mógł w pełni funkcjonować: pracować, uprawiać sport. Niekontrolowane zaostrzenia astmy mogą powodować późniejsze zmiany w budowie miąższu płucnego, włóknienia wokół oskrzeli, aż do nieodwracalnych zmian w drogach oddechowych. W trakcie leczenia chory powinien dbać o swoją kondycję, nie unikać aktywności fizycznej. W przypadku astmy o fenotypie alergicznym, unikać bodźców alergicznych wywołujących astmę, czyli nie przebywać w miejscach, w których może wstępować dany alergen. Jeśli mamy do czynienia z chorym z astmą na późniejszym etapie, czyli w fazie 4,5 wówczas dokładamy leki biologiczne.

Jakie elementy stanowią kluczową rolę w leczeniu astmy?

Przede wszystkim rozpoznanie. Na podstawie określonego fenotypu astmy – alergiczna, mieszana czy neutrofilowa, jesteśmy w stanie zaplanować odpowiednią terapię. Leczenie astmy opiera się na personalizacji, czyli dopasowaniu terapii do chorego. Należy podejść indywidulanie do każdego chorego, zwracając uwagę na środowisko, w którym żyje, ewentualne alergie, częstotliwość występowania objawów astmy. Nie należy opierać diagnozy wyłącznie na wykonywaniu badania w kierunku rozpoznania choroby.

W zależności od stopnia zaawansowania astmy, wdraża się odpowiednie leczenie. Dotychczas w astmie I stopnia stosowano równorzędnie leczenie kontrolujące oraz leczenie objawowe, polegające na doraźnym stosowaniu leku. Obecnie GINA wskazała, aby wprowadzać leczenie kontrolujące (za pomocą działających przeciwzapalnie glikokortykosteroidów podawanych wziewnie) od najwcześniejszych faz. Przede wszystkim prowadzi do podawania choremu środka, który nie tylko likwiduje objawy, jak w przypadku leczenia objawowego, ale też leczy. Bardzo ważne jest również przestrzeganie szczepień przeciwko grypie. Infekcje wirusowe zaostrzają astmę, pogarszają jej rokowania.

Prawidłowe przyjmowanie leków pozwala na skuteczne kontrolowanie astmy. Jakie znaczenie w tym kontekście ma dobór inhalatora?

Skuteczna terapia inhalacyjna zależy od wielu czynników: siły mięśni chorego, drożności oskrzeli, umiejętności stosowania danego inhalatora. Możemy wyróżnić inhalatory pasywne – wymagające wdechu chorego do porwania proszku, aerozolizacji (zawieszenia cząsteczek czystego leku), penetracji oraz depozycji leku w drogach oddechowych oraz inhalatory aktywne – energia zewnętrzna porywa i aerozolizuje (czyli wytwarza chmurę aerozolu leczniczego), gdzie chory swój wdech wykorzystuje wyłączenie do depozycji leku.

Kluczową rolę odgrywa łatwość obsługi inhalatora. W skrajnych przypadkach może dojść do sytuacji, w której chory nie radząc sobie z urządzeniem, czy przy słabej sile wdechu może w ogóle nie pobrać aerozolu leczniczego. Zatem dobór inhalatora musi być podporządkowany każdemu choremu, ze zwróceniem uwagi na jego indywidualne możliwości. Ostatecznie to chory przy współpracy z lekarzem wybierze inhalator, który jest dla niego bardziej odpowiedni. Dzięki temu obserwujemy dobrą adherencję, czyli przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, wówczas kontrola procesu chorobowego jest stała i optymalna.

Czym jest minimalna wartość PIF (ang. Peak Inspiratory Flow) przy prawidłowej inhalacji?

PIF czyli maksymalny przepływ wdechowy jest to szczytowy przepływ wdechowy osiągany przez pacjenta. Inhalatory proszku suchego cechują się naj­niższym PIF wymaganym do prawidłowej inhalacji. Oznacza to, że w porównaniu z innymi typami inhalatorów, używając inhalatora proszkowego pacjent musi wykonać „najsłabszy wdech”, aby doszło do zawieszenia wdychanego leku w strumieniu powietrza (proces aerozolizacji) oraz porwania cząstek leku, penetracji dróg oddechowych oraz depozycji cząstek leku w obwodowych drogach oddechowych.

Od strony prawnych regulacji dopuszczenia leku do obrotu w każdym inhalatorze suchego proszku przy przepływie 28 L/min musi dojść do porwania proszku. Różne inhalatory cechuje inny optymalny PIF wynoszący np.: 30 L/min, 60 L/min 90 L/min, lub nawet 120 L/min. Zatem każdy chory musi dostosować swoje zachowanie i siłę wdechu do stosowanego inhalatora.

Jakie znaczenie dla lekarza oraz pacjenta ma możliwość wyboru różnych opcji lekowych/dawkowych w tym samym inhalatorze?

Podstawą leczenia jest dobór odpowiedniej molekuły, czyli leku jaki lekarz chce zastosować u danego chorego, dającej najlepsze poczucie kontroli procesu zarówno dla lekarza, jak i dla chorego. Są sytuacje, w których chory czuje się bardzo dobrze na leku kontrolującym typu A, ale dodając do tego drugą molekułę, możemy uzyskać jeszcze lepszy efekt. Chory otrzymując kilka leków w jednym inhalatorze nie ma potrzeby noszenia ze sobą wielu urządzeń zawierających różne molekuły. Przede wszystkim uczy się prawidłowo korzystać z jednego inhalatora, co zwiększa szanse na powodzenie w leczeniu przez prawidłową depozycję leku. Preparat tego typu jest wygodny. Ułatwia choremu regularne przyjmowanie leku, sprzyja efektywnej kontroli astmy również ze strony lekarza prowadzącego. Bywa jednak, że chory nie potrafi korzystać z takiego inhalatora. Wówczas istnieje ryzyko podania suboptymalnej dawki, jeśli pozostaniemy przy jednym urządzeniu. Tutaj ogromna rola lekarza, aby wspomóc chorego w wyborze odpowiedniego inhalatora.

Czy wziewna steroidoterapia, która jest podstawą leczenia astmy, sprowadza na pacjenta większe niebezpieczeństwo zachorowania/cięższego przebiegu CoVID-19?

Nie. Wziewna kortykosteroidoterapia z jednej strony modyfikuje (wyhamowuje) reakcje zapalne w drogach oddechowych oraz w śródmiąższu płuc. Z drugiej budesonid oraz cyclezonid hamują replikacje SARS-CoV-2, wirusa odpowiedzialnego za COVID-19 u ludzi.