Onkologia, Życie z chorobą

Nowoczesna medycyna wymaga zmian systemowych

1 PAŹDZIERNIKA, 2020


Rak jelita grubego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów, zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Na wczesnym etapie może nie dawać żadnych objawów, co utrudnia wczesne rozpoznanie, dlatego tak ważna jest profilaktyka i wykonywanie zalecanych badań przesiewowych, a później w razie potrzeby – odpowiednia diagnostyka oraz wybór najbardziej optymalnej opcji terapeutycznej.

Nowotwór wykryty w I stadium zaawansowania daje 90% szans na całkowite wyleczenie, podczas gdy rozpoznanie w IV stadium, kiedy wstępują już odległe przerzuty, sprawia, że na 5-letnie przeżycie ma szansę zaledwie 10 proc. chorych.

– Wczesny rak jelita grubego, wykryty podczas badań przesie­wowych, rokuje bardzo dobrze. W tym przypadku stosuje się zwykle tylko leczenie resekcyjne – tradycyjne lub endoskopowe. Przy zajęciu węzłów chłonnych konieczne jest zastosowanie standardowej chemioterapii uzupełniającej, ale w tej grupie pa­cjentów również notowane są wieloletnie przeżycia – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Badania molekularne wyznaczają kierunek leczenia

W przypadku metastatycznej postaci raka jelita grubego, czy­li choroby rozsianej, a także u pacjentów, u których pojawiają się przerzuty po wcześniejszej resekcji guza, stosuje się leczenie paliatywne, najczęściej chemioterapię. Jednocześnie u chorych z chorobą zaawansowaną coraz częściej wykonuje się bada­nia molekularne w obrębie trzech genów: KRAS, NRAS i BRAF, a następnie – w zależności od wyniku – podejmowana jest decyzja dotyczącą doboru jak najbardziej optymalnego leczenia. W przy­padku braku jakichkolwiek zaburzeń genetycznych stosowana jest zwykle terapia celowana przeciwko receptorowi EGFR. Jest ona finansowana przez NFZ.

U około10 proc. chorych z przerzutowym rakiem jelita grubego wykrywana jest mutacja V600E w genie BRAF.

Jest to niewielka, ale źle rokująca grupa pacjentów, głównie ze względu na szybki postęp choroby oraz brak odpowiedzi na le­czenie anty-EGFR. Do niedawna mutacja ta nie była oznaczana, bo i tak nie było dla tych chorych żadnych opcji skutecznego leczenia. Podejrzewano ją u pacjentów, których stan w 1. linii leczenia, nie­zależnie od tego, czy zastosowano terapię standardową czy nowo­czesną, szybko się pogarszał i którzy umierali w ciągu 4-6 miesięcy. Te przypuszczenia potwierdziły się, kiedy zaczęto na większą skalę wykonywać badania molekularne – mówi prof. Reguła.

Lek dla chorych z mutacją BRAF bez refundacji

 

Mimo to do tej pory pacjenci z tym rzadkim zaburzeniem genetycz­nym nie mieli szans na terapię istotnie opóźniającą progresję choroby.

Na tegorocznej konferencji Amerykańskiego Towarzystwa On­kologii Klinicznej (ASCO) ogłoszono zaktualizowane badania trzeciej fazy BEACON, z których wynika, że enkorafenib (inhi­bitor receptora BRAF) w skojarzeniu z cetuksymabem podany w 2. lub 3. linii leczenia zaawansowanego raka je­lita grubego z mutacją BRAF V600E znamiennie statystycznie (z 2 do 20%) poprawia odpowiedź na leczenie i wydłuża czas przeżycia ogólnego pacjentów. Niestety, w Polsce terapia ta nie jest refundowana. Dostępny jest jedynie sam cetuksymab w leczeniu zaawansowanego raka jelita grubego, jednak kryterium wyklu­czającym z tego programu lekowego jest obecność mutacji BRAF V600E, ponieważ u tych pacjentów monoterapia tym preparatem jest nieskuteczna – stwierdza prof. Reguła.

Wiele zmian na lepsze, ale i rosnące potrzeby

W obszarze raka jelita grubego w Polsce w ciągu ostatnich dwóch lat wiele się zmieniło. Przede wszystkim od 2018 roku pacjenci mogą być leczeni terapią sekwencyjną. Wprowadzono też refun­dację wielu leków celowanych. Jest dostęp do czterech linii lecze­nia. Mimo to, ograniczeń wynikających z braku finansowania lub sztywnych zapisów w programach lekowych jest sporo.

Mówiąc o realnych potrzebach pacjentów z rakiem jelita grubego warto wspomnieć o:

  • braku dostępności do terapii lekami celowanymi dla pacjentów z mutacją genu BRAF,
  • braku możliwości powrotu do leczenia z pro­gramu lekowego po wykonanej resekcji zmian w sytuacji nawrotu choroby,
  • braku możliwości powtórnego zastosowa­nia leków anty-EGFR w 3. linii leczenia, nawet u tych pacjentów, którzy dobrze i długo odpowia­dali na tę terapię w 1. linii,
  • braku możliwości dołączenia terapii celo­wanych w 1. linii u pacjentów, u których z po­wodu opóźnień diagnostyki genetycznej już wdrożono samą chemioterapię

– wymienia Iga Rawicka z Fundacji EuropaColon Polska i podkreśla, że to tylko niektóre przeszkody, które wykluczają skuteczne leczenie w do­bie medycyny personalizowanej.

Wiedza jest dostępna, leki – nie

W tej sytuacji nie pomaga to, że zarów­no w zakresie badań molekularnych, jak i różnych możliwości terapeutycznych, wiedza pacjentów jest minimalna. W du­żej mierze wynika to z faktu, że tematyka dotycząca m.in. medycyny personalizo­wanej jest trudna, a personel medyczny w natłoku obowiązków nie zawsze ma czas, by objaśniać zawiłości procedur medycznych. W rezultacie chorym często pozostaje poszukiwanie informacji na własną rękę, co jest nie tylko trudne, ale może też prowadzić do błędnych przekonań.

Lekarze nie mają obowiązku informowania pacjenta o te­rapiach, które nie są dostępne w Polsce. Mając do dyspozy­cji program lekowy, muszą wpisać się w dostępny schemat terapeutyczny. Jeśli chory ma szczęście i trafi do ośrodka, w którym prowadzone są badania kliniczne, to może uda mu się do nich zakwalifikować i będzie leczony nowoczesny­mi lekami. W innym przypadku lekarz nie ma pola manewru – nie może leczyć zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, bo o ile wiedza jest dostępna, to leki już nie – stwierdza Iga Rawicka.  – W Polsce nie ma miejsca na dobieranie indywidualnej terapii, sprawdzanie, czy ten czy inny schemat zadziała. To jest największy minus obowiązujących w Polsce programów lekowych. Polscy onkolodzy nie mogą w praktyce korzystać z doświadczeń leka­rzy z międzynarodowych ośrodków. Nie mogą mieć własnych doświadczeń, a w rezultacie ich osiągnięcia nie są widoczne na międzynarodowych kongresach naukowych, bo muszą leczyć według administracyjnych rozporządzeń.

W ten sposób granice dostępu polskich pacjentów do lecze­nia zgodnie z aktualną wiedzą medyczną wyznaczają programy lekowe. Problem pojawia się wraz z rozwojem medycyny i od­krywaniem nowych leków lub wtedy, kiedy te już zarejestrowa­ne mają potwierdzone szersze wskazania do leczenia chorych. Tymczasem, aby korzystać z dobrodziejstw medycyny personali­zowanej, system musi być gotowy na coraz większą elastyczność i móc sprostać wymaganiom dotyczącym uszczegółowienia procedur.

Na raka jelita grubego codziennie umierają 33 osoby. Musimy dać tym pacjentom nie tylko nadzieję, ale i realną szansę na sku­teczne leczenie – podsumowuje Iga Rawicka.


[pvc_stats postid="" increase="1" show_views_today="0"]

POWIĄZANE ARTYKUŁY