Do niedawna leczenie nowotworów opierało się na wypracowywanych przez lata uniwersalnych wytycznych, których podstawę stanowiła radio- i chemioterapia. Obecnie w obszar ten coraz częściej wkracza diagnostyka molekularna, poszukująca zaburzeń genetycznych na poziomie komórek nowotworowych. Jednocześnie otwiera ona możliwość tworzenia coraz skuteczniejszych terapii.

„Ostatnio coraz większego znaczenia nabiera nowa strategia leczenia, definiowana jako medycyna precyzyjna, która jest terapią ukierunkowaną nie tylko na konkretnego pacjenta, ale również na konkretny cel. Najkrócej mówiąc: właściwy lek, dobrany za pomocą zaawansowanych badań, zastosowany we właściwej dawce i w odpowiednim czasie” – tłumaczy dr n. med. Beata Jagielska, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej.

Przełom, który nastąpił w leczeniu nowotworów sprawił, że wiele z nich nie jest już chorobą śmiertelną, ale powoli staje się schorzeniem przewlekłym. – „Pamiętajmy jednak, że medycyna precyzyjna, mimo swojej ogromnej skuteczności, napotyka na wiele trudności, zarówno klinicznych, jak i diagnostycznych. Przede wszystkim nie działa na każdy rodzaj nowotworu i na wszystkich chorych” – stwierdza specjalistka.

Ma wiele zalet, ale zmaga się z trudnościami

Najważniejszą rzeczą w terapii ukierunkowanej jest odnalezienie celu komórkowego. Prowadzona diagnostyka wykorzystuje zaawansowane techniki immunohistochemiczne na poziomie badań patomorfologicznych, ale też zaawansowane techniki biologii molekularnej, czyli testy genetyczne. Laboratoria, aby prowadzić skuteczna diagnostykę muszą jednak dysponować stosowanym sprzętem i odczynnikami, wykorzystywać certyfikowaną technologię, a więc uznane metody diagnostyczne. Niezbędne jest też posiadanie przez diagnostów odpowiedniego doświadczenia. Terapie ukierunkowane molekularnie są dedykowane zarówno dla 20 proc., jak i dla 1 czy 3 proc. chorych. Oznacza to, że trzeba przebadać praktycznie wszystkich, aby wyselekcjonować tą niewielką grupę pacjentów, która potencjalnie może odnieść korzyść z leczenia.

Kolejnym bardzo ważnym aspektem rozwoju medycyny personalizowanej jest rozszerzenie zapisów prawa. Wówczas możliwe byłoby np. wprowadzanie i egzekwowanie zasad, dotyczących najwyższej jakości badań diagnostycznych. – „Tylko prawidłowe pobranie, utrwalenie, przechowywanie i ocena materiału tkankowego gwarantuje postawienie właściwego rozpoznania i wykonanie wiarygodnego badania genetycznego, które jest podstawą medycyny precyzyjnej” – komentuje dr n. med. Andrzej Tysarowski, kierownik Pracowni Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Nie można zapominać, że w onkologii liczy się czas. Tym bardziej, że tego typu diagnostyka dotyczy często chorych w zaawansowanym stadium choroby. Kiedy bardzo ważny jest okres od postawienia diagnozy do zakwalifikowania chorego do odpowiedniej opcji terapeutycznej, często ratującej bądź przedłużającej życie. – „Pacjent musi zostać skierowany na badania, które należy szybko wykonać, by uzyskać wynik, a następnie szybko włączyć chorego do leczenia. Co więcej, klinicysta musi mieć doświadczenie zarówno w leczeniu choroby podstawowej, jak i powikłań, które mogą pojawić się podczas terapii” – tłumaczy dr Jagielska.

Czy diagnostyka molekularna rzeczywiście jest kosztowna?

Innowacyjne terapie celowane zmieniają oblicze współczesnej medycyny. Jednak – podkreślają specjaliści – nie można ich wdrażać bez kosztowych badań diagnostycznych, które powinny być pierwszym krokiem na ścieżce leczenia nowotworów. Od 10-15 lat onkolodzy mają do dyspozycji badania genetyczne mutacji somatycznych, występujących w komórkach nowotworowych. Dziedzina ta rozwija się bardzo dynamicznie. Dzięki niej można dokonywać weryfikacji rozpoznań klinicznych, różnicować nowotwory, ale również wdrażać terapie precyzyjne uwarunkowane genotypem nowotworu. To bardzo istotne, bo wiele leków może lub nie może być zastosowanych ze względu na występujące mutacje genetyczne. Czy jednak ponoszone nakłady są współmierne do efektów osiąganych później w trakcie leczenia?

„To zależy od punktu odniesienia. Pytanie: co to znaczy kosztowne? Całoroczna terapia onkologiczna dla jednego pacjenta może kosztować od kilkudziesięciu do nawet kilkuset tysięcy złotych. Natomiast badanie genetyczne to koszt 500-2500 zł, w zależności od tego czy poszukujemy jednej mutacji czy wykonujemy badanie wielogenowe. W tym kontekście nie są to wysokie nakłady finansowe. Co więcej, badanie genetyczne do terapii celowanej zwykle wykonywane jest jeden raz, czasem 2-3 razy w przypadku, gdy chcemy później monitorować pacjenta” – tłumaczy dr Tysarowski.

Problemem jest to, że praktycznie w każdym nowotworze może nakładać się wiele patomechanizmów. Tak więc, im więcej dostępnych informacji na temat mutacji występujących w tkance nowotworowej danego pacjenta, tym bardziej precyzyjna i spersonalizowana może być terapia. Obecnie decyzje terapeutyczne opierają się zwykle na badaniu jednego, kilku, a nawet kilkunastu zmian genomowych, występujących w komórkach nowotworowych. Przykładem są mutacje BRAF w czerniaku, a także niektórych podtypach raka płuca, raka tarczycy czy jelita grubego, mutacje EGFR i geny fuzyjne ALK i ROS1 w raku płuca, mutacje genów BRCA m.in. w raku piersi, czy jajnika. Przykłady można by mnożyć.

Nastąpiła istotna zmiana paradygmatu leczenia

Dotychczas nowotwory najczęściej były klasyfikowane według części ciała lub narządu, w którym się rozwinęły. To również w ostatnich latach zaczęło się zmieniać. Okazało się bowiem, że te same zaburzenia genetyczne mogą pojawiać się w różnych nowotworach, czasem zlokalizowanych nawet w odległych od siebie narządach. – „Nowy koncept terapeutyczny tumor-agnostic treatment oznacza stosowanie leków ukierunkowanych na określony cel molekularny lub szlak działania, będący celem dla tego leku, bez uwzględniania typu czy lokalizacji narządowej guza” – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie. – „Przykładem tego rodzaju terapii są dwa inhbitory TRK w leczeniu chorych na wszystkie nowotwory z fuzją genów neurotroficznej receptorowej kinazy tyrozynowej (NTRK).”

Zaburzenie to najczęściej dotyczy mięsaków, raka ślinianki, raka tarczycy, raka płuca czy dziecięcych włókniakomięsaków. – „Rearanżacje genów NTRK są rzadkie ponieważ w większości nowotworów częstość ich występowania nie przekracza 1 proc. Jednak w przypadku stwierdzenia takiej zmiany w badaniu molekularnym na leczenie odpowiada większość chorych. Co sprawia, że jego skuteczność jest bardzo wysoka. W Polsce tego typu terapia nie jest póki co refundowana” – tłumaczy prof. Rutkowski.