Zapewnienie szybkiego dostępu do badań genetycznych – a co za tym idzie – do nowoczesnych opcji terapeutycznych, to wyzwania, z jakimi zmagają się chorzy na postępującą rodzinną cholestazę wewnątrzwątrobową. Tymczasem od momentu wystąpienia objawów dla pacjenta liczy się każdy dzień.

Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa (PFIC) to rzadka jednostka chorobowa, o której wciąż bardzo mało się mówi. Czy może Pan Profesor przybliżyć nam tę chorobę, jej przyczyny i objawy?

PFIC to w zasadzie grupa chorób rzadkich, dziedziczonych autosomalnie recesywnie, spowodowanych mutacjami genów prowadzących do upośledzenia funkcji białek odpowiedzialnych między innymi za transport kwasów żółciowych. W rezultacie dochodzi do ich toksycznej kumulacji, co jest przyczyną dokuczliwych objawów oraz postępującego uszkodzenia wątroby. Obecnie znanych jest co najmniej sześć podtypów tej jednostki chorobowej, przy czym najczęstsze to PFIC-1 oraz dominujący w Polsce PFIC-2.
Choroba często ujawnia się już w pierwszych miesiącach po urodzeniu i może postępować do marskości wątroby i konieczności transplantacji. Głównym objawem jest uporczywy świąd skóry, który w ogromnym stopniu obniża jakość życia chorych dzieci i ich rodzin. Dochodzi do tego żółtaczka, zaburzenia wzrastania, konsekwencje głębokich niedoborów witaminowych oraz podwyższone ryzyko nowotworów wątroby. U starszych dzieci występują zaburzenia funkcji poznawczych, uczucie ciągłego zmęczenia z powodu nieprzespanych nocy, mają oni gorsze wyniki w nauce.

Jak często występuje PFIC?

Z szacunkowych danych, którymi dysponujemy, wynika, że PFIC występuje z częstotliwością 1 na 50-100 tys. żywo urodzonych dzieci. W Polsce notuje się średnio ok 2-3 zachorowań rocznie.

W jaki sposób, rozpoznaje się chorobę?

Aktualnie ostateczne rozpoznanie stawiane jest na podstawie badań genetycznych. Pozwala nam to nie tylko potwierdzić chorobę, ale również określić, z którym jej typem oraz mutacjami mamy do czynienia, co istotnie wiąże się z rokowaniem dla pacjenta. Jednak wstępne rozpoznanie jesteśmy w stanie postawić na podstawie wywiadu, badań laboratoryjnych i w wybranych przypadkach biopsji wątroby. Oprócz nieprawidłowej aktywności transaminaz i poziomu bilirubiny, przede wszystkim charakterystyczny jest wysoki poziom kwasów żółciowych przy z kolei niskiej aktywności GGTP. Takie zestawienie wyników badań jest na tyle charakterystyczne, że pozwala nam myśleć o PFIC już na początku diagnostyki. Tak jak jednak wspomniałem, ostateczną odpowiedź dają badania genetyczne.

Jakie są dostępne opcje terapeutyczne dla chorych z PFIC?

Ze względu na dynamiczny rozwój choroby, im szybciej rozpoczniemy leczenie, tym lepiej. Pierwszym problemem, z którym jako lekarze musimy się zmierzyć, jest świąd skóry. Przed erą nowoczesnego leczenia z zastosowaniem inhibitorów transportera kwasów żółciowych w jelicie krętym (IBAT), odpowiedź na leczenie farmakologiczne była zwykle niewielka, i często przejściowa, a podstawą terapii było leczenie chirurgiczne. Polega ono na przerwaniu krążenia kwasów żółciowych między jelitem a wątrobą. W warunkach fizjologicznych ok 95% kwasów żółciowych wydalonych z żółcią z wątroby ulega zwrotnemu wchłanianiu w końcowym odcinku jelita cienkiego. Poprzez odprowadzanie żółci z pęcherzyka żółciowego przez skórę na zewnątrz, bądź do jelita grubego z ominięciem części jelita cienkiego odpowiedzialnego za zwrotne wchłanianie, zmniejsza się pula krążących kwasów żółciowych, których kumulacja jest toksyczna i odpowiada za postępowanie choroby.

Niestety, są to metody inwazyjne obarczone możliwością powikłań pooperacyjnych oraz w przypadku stomii często nie do zaakceptowania ze względów estetycznych. Dzięki wprowadzeniu na rynek leków z grupy inhibitorów IBAT jest możliwość uzyskania podobnego efektu w sposób zachowawczy. Mówimy wówczas o farmakologicznym przerwaniu wątrobowo-jelitowego krążenia kwasów żółciowych, a dokładnie o zablokowaniu ich zwrotnego wchłania w jelitach. Skuteczność leczenia jest podobna jak wspomnianych zabiegów operacyjnych, tyle że leczenie jest wyłącznie farmakologiczne.

Czy Polska jako kraj wpisuje się w najnowsze trendy leczenia postępującej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej?

W dużym stopniu tak. W Polsce dla pacjentów z PFIC-1 oraz PFIC-2 jest aktualnie dostępne leczenie lekiem z grupy inhibitorów IBAT, który w kontrolowanych badaniach klinicznych wykazał się wysoką skutecznością oraz bezpieczeństwem stosowania. Wg najnowszych wytycznych powinien on się zatem znaleźć jako terapia pierwszego rzutu u pacjentów z PFIC.

Program lekowy ma jednak pewne ograniczenia wynikające z rygorystycznych kryteriów kwalifikacji i oceny skuteczności leczenia. Dodatkowym wymogiem jest potwierdzenie genetyczne choroby, co może istotnie wydłużyć czas oczekiwania na rozpoczęcie leczenia. Przykładowo, w Polsce na wynik badania genetycznego w ramach refundacji często czeka się kilka miesięcy, a nawet rok, lub dłużej, a zgodnie ze standardami powinniśmy go mieć w ciągu max. 4-6 tygodni.

Czy w opinii pana profesora istnieje potrzeba aktualizacji obecnego schematu leczenia pacjentów chorujących na PFIC?

Tak jak wspomniałem, działający w naszym kraju program lekowy ma określone kryteria, które ograniczają dostęp do leczenia dla wszystkich pacjentów z PFIC, również z innymi, rzadszymi podtypami choroby. Do tego dochodzi oczekiwanie na wynik badania genetycznego, a dla pacjentów, którzy rozwinęli już objawy, w szczególności świąd skóry, liczy się każdy dzień. Idealną sytuacją byłaby możliwość kwalifikacji do leczenia na podstawie rozpoznania klinicznego i rozpoczęcie terapii w oczekiwaniu na wynik badań genetycznych.

Materiał powstał we wspólpracy z firmą Ipsen Polska Sp. z o.o.

ALLSC-PL-000210

POPRZEDNI