Chorzy z migotaniem przedsionków są pięciokrotnie bardziej narażeni na udar mózgu niż osoby bez tej arytmii. Zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka zmniejsza ryzyko udaru mózgu eliminując miejsca powstawania groźnych dla życia skrzeplin.

Migotanie przedsionków jest jednym z najczęstszych zaburzeń rytmu serca – dotyczy ok. 1-2 proc. populacji, a częstość jego występowania wzrasta z wiekiem. Migotanie przedsionków jest również drugą najczęstszą przyczyną udarów mózgu. Szacuje się, że ok. 15-20 proc. udarów niedokrwiennych jest spowodowanych migotaniem przedsionków, natomiast ok. 35 proc. pacjentów z migotaniem przedsionków będzie miało udar, jako powikłanie tej arytmii. Udary będące jej wynikiem są często bardziej rozległe i wiążą się z gorszym rokowaniem w porównaniu z udarami niedokrwiennymi z innej przyczyny.

W jaki sposób można zapobiec udarowi mózgu u chorych z migotaniem przedsionków?

Podstawą jest przyjmowanie przez te osoby leków przeciwkrzepliwych, popularnie nazywanych lekami na rozrzedzenie krwi. Każdy chory z migotaniem przedsionków powinien je stosować.

A co jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania tych leków? Jaka jest alternatywna forma leczenia?

Doustna terapia przeciwzakrzepowa zmniejsza ryzyko udaru mózgu u osób z migotaniem przedsionków. Jednak pomimo obecności wskazań do takiej terapii nie jest ona stosowana u ponad 1/3 chorych z migotaniem przedsionków, głównie z uwagi na związane z nią zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych lub nietolerancję takiego leczenia. Podejmujemy próby zastępowania jednego leku przeciwkrzepliwego innym. U części pacjentów przynoszą one skutek, ale u zdecydowanej większości, jeżeli występują powikłania po jednym leku, to podobnie jest po kolejnym.

Wtedy są dwie możliwości. Pierwsza, najprostsza, to rezygnacja z leczenia przeciwkrzepliwe. Wówczas chory oczywiście nie ma ryzyka powikłań krwotocznych, ale jest pozbawiony jakiejkolwiek ochrony przed udarem mózgu. To jest absolutnie błędne postępowanie. Druga możliwość, ta właściwa, to jest rozważenie wykonania u chorego zabiegu zamknięcia uszka lewego przedsionka.

Na czym polega zabieg zamykania uszka lewego przedsionka?

Jest to stosunkowo prosty zabieg wykonywany jednorazowo w ośrodku kardiologicznym przez kardiologa interwencyjnego, ewentualnie elektrofizjologa. Zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka jest procedurą małoinwazyjną i nie wymaga użycia skalpela, aby dostać się do serca. W pierwszym etapie zabiegu nakłuwa się żyłę udową w pachwinie i wprowadza do niej specjalny cewnik. Za pomocą cewnika do struktury w obrębie serca, zwanej uszkiem lewego przedsionka, wprowadza się specjalną zapinkę – okluder. Zamyka się nim owe uszko będące miejscem powstawania skrzepliny.

Dlaczego tak ważne jest zamknięcie uszka lewego przedsionka?

W sprzyjających okolicznościach skrzeplina może się urwać z uszka i z prądem krwi dostać do różnych naczyń, najczęściej mózgowych. W ten sposób dochodzi do udaru mózgu. Opublikowane badania wskazują, iż u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawki mitralnej skrzeplina w 90 proc. przypadków jest obecna właśnie w uszku lewego przedsionka. Obecność skrzepliny w uszku lewego przedsionka została także zidentyfikowana jako niezależny marker zwiększonego ryzyka ponownego udaru.

U których chorych ten zabieg powinien być wykonywany?

Są trzy grupy pacjentów, którym dedykowany jest zabieg zamykania uszka lewego przedsionka. Do pierwszej należą osoby z przeciwwskazaniami do stosowania leków przeciwkrzepliwych, np. z powodu ciężkiej niewydolności nerek, dodatkowych innych poważnych zaburzeń krzepnięcia krwi, a także chorzy, którzy przebyli już krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, czyli udar krwotocznych. Druga grupa to pacjenci z wysokim ryzykiem krwawienia, którzy już mieli krwawienie – z układu moczowego, przewodu pokarmowego, do gałki ocznej i innych narządów, nawracające krwawienia z nosa w trakcie stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych. W ich przypadku powrót do tych leków po epizodzie krwawienia byłby ryzykowny. I trzecia grupa to chorzy, którzy w trakcie przyjmowania leków przeciwzakrzepowych doznali kolejnego udaru mózgu albo kolejnego epizodu przejściowego niedokrwienia mózgu mimo prawidłowego stosowania leków przeciwzakrzepowych.

W Europie, w tym w Polsce, rozpoczynają się badania, które pokażą, czy zamykanie uszka lewego przedsionka może być metodą dla wszystkich chorych z migotaniem przedsionków. Niezależnie od tego czy mają, czy też nie przeciwwskazania do stosowania doustnych antykoagulantów, czyli leków przeciwkrzepliwych.

Czy jest jakaś granica wiekowa, powyżej której nie powinno się wykonywać zabiegu zamykania uszka lewego przedsionka?

Nie ma granicy wiekowej, powyżej której uznalibyśmy, że chory już się nie kwalifikuje do takiego zabiegu. Najstarsi pacjenci, którym zamykałem uszko lewego przedsionka, mieli blisko 90 lat.

Jakie są dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa tego zabiegu?

W ostatnich 2-3 latach zostały opublikowane nowe dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa zabiegów zamykania uszka lewego przedsionka. Pokazują one, że skuteczność sięga aż 99 proc. Natomiast jeżeli chodzi o bezpieczeństwo, to odsetek powikłań wynosi ok. 1,5 proc. przy czym odsetek rzeczywiście poważnych powikłań, jakim jest krwawienie do worka osierdziowego, nie przekracza 0,3 proc.

Czy osoby z migotaniem przedsionków mają świadomość, że mogą mieć wykonane zamknięcie uszka lewego przedsionka i to w ramach NFZ? Jak istotną rolę w tej kwestii odgrywa lekarz?

Świadomość dotycząca dostępu do tej metody to kluczowy problem. Zabieg zamykania uszka lewego przedsionka jest dostępny w Polsce od kilku lat i refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 27 ośrodków jest przygotowanych do wykonywania tego rodzaju zabiegów. Niestety kierowanych do nich jest zdecydowanie za mało chorych w stosunku do potrzeb. Potrzebujących jest w Polsce każdego roku co najmniej kilkanaście tysięcy osób, natomiast zabiegów wykonywanych jest kilkaset. Wynika to z braku wiedzy lekarzy, przede wszystkim pierwszego kontaktu, ale też i kardiologów. Skoro lekarze nie wiedzą o dostępności tej metody, niedoinformowani są również chorzy. Dlatego bardzo ważne są kampanie informacyjne skierowana do lekarzy i pacjentów. Jeżeli mam migotanie przedsionków, nie mogę brać leków przeciwkrzepliwych, to jest alternatywa w postaci zabiegu zamykania uszka lewego przedsionka.

Historia pacjenta Jacka Polańskiego

Byłem zupełnie zdrowy, nie leczyłem się z żadnego powodu. Jeszcze do niedawna chodziłem na siłownię. A tu taki szok – udar mózgu. Bez żadnego ostrzeżenia. Okazało się, że dostałem go z powodu migotania przedsionków. Nikt wcześniej nie wykrył u mnie tej przypadłości, dlatego nie przyjmowałem żadnych leków z jej powodu. Trafiłem na oddział prowadzony przez prof. Marka Grygiera. Tam zaproponowano mi wykonanie zabiegu zamknięcia uszka lewego przedsionka. Trwał on ok. 45 minut i był związany z dwudniowym pobytem w szpitalu. Teraz jestem rehabilitowany po udarze, bo jeszcze nie wróciłem do pełnej sprawności. Mam natomiast pewność, że kolejny udar z powodu arytmii mi nie grozi, dzięki zabiegowi, który mi wykonano.