Skuteczne leczenie pod postacią odczulania immunoterapią alergenową jadami, może uchronić osoby uczulone na jad owadów błonkoskrzydłych przed wstrząsem anafilaktycznym i śmiercią. Problemem jest jednak ograniczony dostęp do tej terapii w Polsce. 

W Polsce z powodu alergii na jad owadów błonkoskrzydłych (osy, pszczoły, trzmiele) odczulanych jest ok. 3 tys. osób. Szacuje się, że alergia na jad owadów błonkoskrzydłych może dotyczyć nawet  5 proc. polskiej populacji. Dokładna liczba osób uczulonych nie jest jednak znana, ponieważ wiele z nich, mających łagodne objawy nie zgłasza się do lekarza.

Wstrząs anafilaktyczny jest najcięższą reakcją na użądlenie

Po użądleniu przez osę czy pszczołę u większości z nas dochodzi do typowej, fizjo­logicznej reakcji miejscowej, czyli bólu, obrzęku, lekkiego zaczerwienienia, świądu w miejscu użądlenia. O alergicznym charakterze reakcji miejscowej na jad świadczy duża średnica odczynu wokół miejsca użądlenia wynosząca powyżej 10 cm. Reakcja pojawia się szybko, najczęściej w ciągu kilku do kilkudziesięciu minut po użądleniu, najpóźniej do 24 godzin i utrzymywać się może ponad dobę. Kolejnym stopniem nasile­nia reakcji poużądleniowej jest rozległa reakcja miejscowa, np. obrzęk szyi, który akurat w tej lokalizacji może prowadzić do zagrożenia życia. U części chorych natomiast reakcje poużądleniowe mają charakter systemowy. Najłagodniejsze z nich to pokrzywka, świąd skóry, zaczerwienienie, poważniejsze – objawy ze strony przewodu pokarmowego (nud­ności, wymioty, biegunka), uczucie niepokoju, aż po najsilniejsze reakcje systemowe, jakimi są problemy z oddychaniem, omdlenia bez/z utratą całkowitą przytomności, wstrząs anafilaktyczny. W skrajnym przypadku może dojść do zatrzymania krążenia.

– WHO ocenia, że rocznie na całym świecie częstość występowania anafilaksji waha się między 80 a 210 przypadków na 1 mln osób. W populacji świata 0,05–2,0% mieszkań­ców przynajmniej raz w życiu doświadczyło anafilaksji. U 2-5 proc. osób, które doświad­czają skrajnie ciężkiej reakcji anafilaktycznej ze wstrząsem, kończy się ona zgonem. W krajach o liczbie mieszkańców podobnej do Polski ginie z tego powodu kilkadziesiąt osób rocznie. Może się wydawać, że nie jest to dużo, ale kilkadziesiąt żyć to jednak potężna wartość – ocenia prof. dr hab. n. med. Andrzej Fal, Kierownik Kliniki Alergolo­gii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala MSWiA w Warszawie.

Jadem w jad

Jedynym przyczynowym leczeniem alergii na jad owadów jest immunoterapia (swoista immunoterapia alergenowa), czyli odczulanie. Polega ono na podawa­niu w odpowiednich dawkach ekstraktów alergenów, na które chory jest uczulony.

Zadaniem tej metody jest doprowadzenie organizmu do wytworzenia tolerancji da­nego alergenu.Zgodnie z rekomendacjami odczulanie jest zalecane pacjentom, którzy przeszli ciężką reakcję systemową, wstrząs anafilaktyczny, lub u których reakcja miała średnio ciężki przebieg, ale z wystąpieniem duszności czy omdlenia. Kolejna grupa pacjentów, u których należy rozważyć odczulanie, to osoby, które doznały ła­godniejszych reakcji alergicznych, ale z racji wykonywanego zawodu (pszczelarze, rolnicy, ogrodnicy) są narażone na kolejne użądlenia poprzez częsty kontakt z owa­dami. I wreszcie chorzy, którzy doświadczają głębokiego uczucia niepokoju i pomi­mo łagodnych reakcji alergicznych, obawiają się ponownego użądlenia i następstw z tym związanych, a ciągle obecny strach powoduje u nich duży dyskomfort życia.

Odczulanie jest dziś ograniczone do szpitali, a przecież można je stosować również w ambulatorium

Cały proces odczulania trwa 3-5 lat. – Na początku pacjent przechodzi przez tzw. fazę indukcji polegającą na podawaniu wzrastających dawek alergenów, aż dochodzimy do dawki podtrzymującej. Faza indukcji w Polsce najczęściej jest przeprowadzana metodą ultraszybką, czyli ultra-rush. W tym schemacie do dawki podtrzymującej dochodzi się praktycznie w ciągu jednej doby, ale procedura powinna odbywać się w warunkach szpitalnych, gdyż tak szybkie zwiększanie podaży alergenu pod postacią roztworu wod­nego stwarza ryzyko pojawienia się objawów niepożądanych, do anafilaksji włącznie. Ponadto tylko w szpitalu, przy obecnych rozwiązaniach refundacyjnych, lek może być podany pacjentowi bez obciążania go kosztami jego nabycia – wyjaśnia prof. Fal.

Alternatywą jest rzadko stosowana w Polsce metoda rush, czyli szybkiej immunoterapii, w której dawki alergenu podawane są przez kilka dni. Jednak ta metoda również wiąże się z tym, że pacjent musi kilka dni spędzić w szpitalu. I wreszcie prosta, komfortowa immunoterapia konwencjonalna, w której do dawki podtrzymującej dochodzi się nie w kilka-kilkanaście godzin, a w kilka czy kilkanaście tygodni. Jest ona możliwa do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych, czyli w poradniach specjalistycznych. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest istot­nie mniejsze. Takie odczulanie jest przeprowadzane preparatami typu depot (jad jest adsorbowany na nośniku i uwalniany powoli). Nie pozwalają one na szybkie dojście do dawki podtrzymującej, ale są dużo bezpieczniejsze w stosowaniu. Przy obecnych rozwiązaniach refundacyjnych pacjent musi jednak ponosić koszt zakupu szczepionki. – Od lat trwa dyskusja, która metoda jest lepsza. Osobiście jestem zwolennikiem metody hybrydowej, czyli dochodzenia do dawki podtrzymującej metodą ultra-rush, a potem prowadzenia dalszej immunoterapii w warunkach ambulatoryjnych – mówi prof. Fal.

Duża odległość do ośrodka odczulającego zniechęca do terapii

– Teoretycznie wszyscy potrzebujący mają dostęp do immunoterapii alergeno­wej jadami, bo jest ona finansowana przez NFZ w ramach świadczenia, jeśli odby­wa się w warunkach szpitalnych. W praktyce z tą dostępnością nie jest tak łatwo. Ośrodków odczulających jest w Polsce trzydzieści kilka, zatem może się okazać, że najbliższy przeprowadzający tę procedurę jest oddalony o ponad 100 kilometrów od miejsca zamieszkania chorego. A pamiętajmy, że proces odczulania może trwać nawet 5 lat i wymagać kilkudziesięciu wizyt! To może zniechęcać – alarmuje prof. Fal. – Objęcie refundacją preparatów depot i udostępnienie tego leczenia w ambu­latorium ułatwiłoby chorym dostęp do leczenia, stworzyłoby drugą alternatywną możliwość – do wyboru przez pacjenta. Uważam, że gdyby w co drugim powie­cie był certyfikowany ośrodek prowadzący immunoterapię, to biorąc pod uwagę wygodę i bezpieczeństwo pacjentów byłoby to wystarczające – dodaje ekspert. Zagwarantowanie uczulonym na jad owadów błonkoskrzydłych łatwiejsze­go dostępu do bezpiecznych form immunoterapii stosowanych w ambu­latoriach mogłoby wpłynąć na większą gotowość chorych do odczulania.

Spustoszenie po pandemii

Pandemia COVID-19 znacznie ograniczyła dostęp do odczulania i wpłynęła na samą gotowość chorych do leczenia, którzy nierzadko przerywali terapię, nawet jeśli jej nie ukończyli. – Niewątpliwie nie powinni tego robić. W naszej poradni przyklinicznej przed pandemią mieliśmy grupę ok. 100-120 osób uczulanych na jad błonkoskrzy­dłych. Właśnie się „odcovidowujemy” po 14 miesiącach (szpital MSWiA w Warsza­wie od początku był szpitalem jednoimiennym; część uczulonych na jad owadów z dnia na dzień straciła dostęp do terapii w tym ośrodku. – przyp. red.) i jesteśmy bardzo zaniepokojeni, bo nie mamy pełnej wiedzy o tych pacjentach. Niektórzy z nich z naszą pomocą trafili do innych ośrodków, gdzie kontynuowali immunote­rapię, u niektórych prowadziliśmy immunoterapię w dedykowanych „niekowido­wych” budynkach szpitala, ale to nie byli wszyscy nasi pacjenci. Mamy nadzieję, że za kilka tygodni wrócimy do pełnego zakresu działań i będziemy w stanie stwierdzić, ilu z odczulanych pozostało z nami. Oby jak najwięcej, bo immunoterapia alergeno­wa jadami, to profilaktyka potencjalnie ratującą im życie – podsumowuje prof. Fal.