Dziecko, Kobieta

Ciąża pod lupą

11 SIERPNIA, 2020

Dr hab. n. med. Tadeusz Issat

Kierownik Kliniki Połoznictwa i Ginekologii w Instytucie Matki i Dziecka

Zarówno okres przygotowania do macierzyństwa, jak i ciąża to niezwykły czas, w którym należy szczególnie zadbać o zdrowie przyszłej mamy oraz jej dziecka. Diagnostyka przedciążowa oraz badania laboratoryjne wykonywane na wczesnym etapie ciąży są ważnym elementem profilaktyki, mającym na celu wykrywanie potencjalnych nieprawidłowości.

Wśród badań prenatalnych wyróżniamy te nieinwazyjne i inwazyjne. Kiedy jest wskazanie do tych drugich i czy należy się ich bać?

Tradycyjne badania przesiewowe w kierunku zespołu Downa brały pod uwagę jedynie wiek matki oferując badania inwazyjne wszystkim ciężarnym w wieku 35 lat lub więcej, co skutkowało wykonywaniem badań inwazyjnych u 15-20% wszystkich ciężarnych przy wykrywalności zespołu Downa rzędu 50%, czyli połowy wszystkich przypadków. Okazało się jednak, że większość przypadków wystąpienia zespołu Downa dotyczyła kobiet młodszych niż 35 lat, którym diagnostyka inwazyjna nie była proponowana. Z tego właśnie powodu nie można stwierdzić, iż istnieje pewna granica wieku, od którego należy wykonać badanie prenatalne. Każda ciężarna powinna mieć możliwość bez względu na swój wiek wykonania pełnego testu przesiewowego.

Badanie USG stanowi obecnie najczęściej wykonywaną procedurę diagnostyczną w ciąży. Ocena przezierności karkowej, to ocena podskórnego nagromadzenia się płynu w okolicy karku płodu. Zwiększenie jego wymiaru powyżej 3 mm, może, ale nie musi, być związane z zaburzeniami chromosowymi, ale także wadami płodu czy zespołami genetycznymi.

Skuteczną metodą badania przesiewowego w kierunku zespołu Downa (trisomii 21 pary chromosomów) oraz trisomii 13 i 18 pary chromosomów (zespoły Turnera i Edwardsa), jest jednoczasowa ocena danych z wywiadu, gdzie najsilniejszym czynnikiem skorelowanym z zespołem Downa jest wiek matki lub poprzedni poród dziecka z zespołem Downa, badanie usg w trakcie, którego określane są tak zwane markery ultrasonograficzne zespołów genetycznych takie jak:  pomiar przezierności karku (NT), obecność lub brak kości nosowej oraz podniebienie płodu, czynność serca płodu i przepływ krwi przez zastawkę trójdzielną oraz przez przewód żylny. Optymalny i wymagany wiek ciąży to przedział pomiędzy 11 a 13 i 6 dni trwania ciąży, ale najważniejszym kryterium wykonania badania jest długość ciemieniowo siedzeniowa płodu CRL w przedziale 45-84 mm.

Trzecim elementem badania prenatalnego, będącym jego integralną składową, jest oznaczenie stężenia w surowicy krwi matki dwóch białek produkowanych przez łożysko – wolnej podjednostki beta-HCG i białka PAPP-A. Badania naukowe pokazały, że w nieprawidłowo rozwijających się ciążach (np.: płód z zespołem Downa) stężenia tych dwóch białek różnią się od stężeń występujących w ciążach prawidłowych. Metoda ta zmniejsza znacząco liczbę kobiet, którym trzeba wykonać badania inwazyjne z około 20% do około 3%, dodatkowo zwiększając liczbę wykrywanych przypadków zespołu Downa oraz innych wad chromosomalnych z około 50% do ponad 95%. Badanie diagnostyczne ograniczone tylko do wywiadu i badania USG pozwala wykryć zespoły genetyczne w około 80% przypadków. Wynik jest przedstawiany jako kalkulacja ryzyka dla jednego z trzech zespołów chromosomalnych. W przypadku ryzyka wyższego niż 1:300 rekomendowane jest zgodnie z zaleceniami wykonanie diagnostyki inwazyjnej (amniopunkcji lub biopsji trofoblastu).

Dodatkowymi korzyściami badania USG między 11-13 tygodniem ciąży jest możliwość dokładnego datowania ciąży oraz dzięki coraz lepszym aparatom USG, wczesnego wykrywania wielu nieprawidłowości budowy płodu. Równocześnie pozwala na podstawie wartości stężeń białek prognozować ryzyko wystąpienia w ciąży porodu przedwczesnego lub zahamowania wzrastania płodu. W przypadku obciążonego wywiadu, występowania nadciśnienia w poprzednich ciążach, bądź ciężkiego jego powikłania jakim jest rzucawka, dzięki oznaczeniu kolejnego białka w surowicy matki oraz ocenie przepływu krwi w tętnicach macicznych matki, pozwala oszacować ryzyko wystąpienia u pacjentki ponownie tego stanu w obecnej ciąży. Należy pamiętać, że badania przesiewowe nie dają 100% wyników.

Od ponad dekady dostępne są także testy nieinwazyjne oparte na określaniu wolno krążącego DNA płodu w krwi matki. Jest to badanie przesiewowe, oceniające ryzyko wystąpienia u płodu wybranych zespołów genetycznych. Zazwyczaj dotyczy ono trzech najczęstszych trisomii — chromosomów 21, 18 i 13. Na rynku dostępne są ponadto testy rozszerzone o ocenę ryzyka wystąpienia u płodu wybranych zespołów mikrodelecyjnych. Ocena wolnego płodowego DNA umożliwia również ocenę chromosomów płci, a także — w wybranych sytuacjach klinicznych — identyfikację chorób jednogenowych. Wolne płodowe DNA pochodzi w większości z komórek trofoblastu i krąży w krwiobiegu ciężarnej w formie zdegradowanej, to znaczy pod postacią krótkich fragmentów. Wolne płodowe DNA stanowi około 10% puli całkowitego wolnego DNA w krwiobiegu ciężarnej (reszta to wolne DNA ciężarnej). Można je wykonać już po 10 tyg. ciąży. Będzie ono pomocne i czulsze od standardowego badania prenatalnego, natomiast nie powie nic o budowie płodu rozwijającego się płodu.

Podsumowując — zgodnie z rekomendacjami PTG z 2016 roku, badania genetyczne przeprowadzone z wykorzystaniem wolnego płodowego DNA powinny zostać zaproponowane ciężarnym, u których ryzyko wyliczone na postawie wyniku badania przesiewowego pierwszego trymestru ciąży wynosi między 1:100 a 1:1000, oraz pacjentkom z grupy podwyższonego ryzyka, które nie miały wykonanej diagnostyki w I trymestrze ciąży. Pacjentki należy poinformować, że są to badania przesiewowe, kalkulujące ryzyko wystąpienia u płodu konkretnych zespołów genetycznych. Wyniki nieprawidłowe muszą być zweryfikowane za pomocą badania diagnostycznego, polegającego na analizie materiału genetycznego z komórek płodu pobranych metodą inwazyjną. Niestety, ocena ffDNA nie jest badaniem refundowanym w większości systemów opieki zdrowotnej na świecie, a także w Polsce.

Należy jednak podkreślić, że jedyną metodą dającą gwarancję wykluczenia wad chromosomalnych są badania inwazyjne, takie jak biopsja kosmówki lub amniopunkcja. Badania te niosą ze sobą pewne ryzyko poronienia w zależności od opracowań oszacowane na 0,2 do 0,5 % przypadków, a więc relatywnie bardzo niskie.

Informacje jakie dają oba badania inwazyjne są takie same i obarczone są podobnym ryzykiem poronienia. Amniopunkcja powinna być wykonana po ukończonym 15 tygodniu ciąży, ze względu na podwyższone ryzyko utraty ciąży lub ryzyko urodzenia dziecka ze stopami końsko-szpotawymi w przypadku wykonania jej wcześniej. Biopsja kosmówki nie powinna być wykonywana przed 11 tygodniem ciąży, ze względu na podwyższone ryzyko amputacji kończyn płodu.

W chwili obecnej wskazaniem do wykonania badania inwazyjnego jest ryzyko oszacowane po pełnym badaniu prenatalnym (wywiad, USG, biochemia) na większe niż 1:300 (np. 1:100).

Trudno odpowiedzieć na pytanie czy należy się bać badań prenatalnych. Dla pacjentki zawsze będzie to ryzyko 50% – albo się powiedzie bez powikłań zabieg inwazyjny, albo pacjentka poroni swoją często upragnioną ciąże. Jednak patrząc na liczbę wykonywanych w ciągu roku badań inwazyjnych w naszej klinice IMiD, która sięga 800 ciężarnych, to jeżeli na tyle badań roni się jako powikłanie amniopunkcji 4 ciąże, to można stwierdzić, że jest to badanie bezpieczne. Co ciekawe z dużej metaanalizy szacującej ryzyko powikłań po amniopunkcji większość ciąż, u których dochodzi do poronienia po amniopunkcji są to ciąże nieprawidłowe.

Podczas przebiegu ciąży kobieta doświadcza różnych symptomów ze strony organizmu, co powinno ją zaniepokoić i z czym niezwłocznie należy zwrócić się po pomoc medyczną?

Generalnie wszystko co odbiega od szeroko pojętej normy, więc bardzo ciężko jest wymienić wszystkie powody zgłoszenia się do lekarza pacjentki ciężarnej, ale szczególnie krwawienie, ból w dowolnej okolicy ciała, skoki ciśnienia, zawroty głowy, skurcze macicy, brak odczuwania ruchów płodu. Czasami sam niepokój jest wystarczającym powodem szukania porady specjalisty. Jest przecież coś takiego jak kobieca, matczyna intuicja. Zawsze przekazuję pacjentkom, że jeżeli coś je niepokoi lub mają jakąś obawę, to należy zgłosić się po poradę. Wychodzę z założenia, że lepiej przyjść w 9 przypadkach na 10 bezsensu i bez celu niż ten jeden raz, kiedy jeszcze będzie możliwość pomocy nie przyjść i zbagatelizować objawy, a potem żałować całe życie.

Czy w przypadku kobiet w ciąży ryzyko zakażenia wirusem powodującym Covid-19 jest większe? Czy kobieta w ciąży może zarazić dziecko?

Ciąża jest stanem, który wpływa na układ odpornościowy pacjentki. Można określić ją jako stan, w którym połowa genów nie pochodzi od matki, a więc jest dla jej organizmu obca, aby nie dochodziło do poronienia, odrzucenia ciąży (mechanizm podobny do odrzucania przeszczepu przez organizm ludzki) musi dochodzić do produkcji czynników matczynych, które będą modulowały tę odpowiedź osłabiając ją. Czyli ciąża sama z siebie jest stanem do osłabienia odporności i zwiększonej podatności na wszelakie infekcje, w tym także będący obecnie na etapie pandemii wirusem COVID -19.

Wydaje się, że w przypadku infekcji u matki ryzyko transmisji na płód nie występuje. Inne koronawirusy, które powodowały epidemie w przeszłości (SARS, MERS), także nie wykazywały transmisji na płód. Niepokojące informacje płyną jednak z Portugalii, gdzie na świat przyszedł prawdopodobnie noworodek zakażony koronawirusem. Dziecko, które urodziło się na początku lipca w lizbońskim szpitalu im. św. Franciszka Ksawerego, i pozostawało na oddziale intensywnej terapii z silnymi objawami Covid-19, takimi jak m.in. zapalenie płuc. Niemowlę ma też trudności z oddychaniem. Byłby to pierwszy przypadek udowodnionej transmisji matczyno-płodowej.

Dodatkowo prawdopodobnie wskutek infekcji doszło do przedwczesnego porodu, gdyż dziecko urodziło się po 34 tygodniach ciąży. Jest to jak do tej pory jedyny taki przypadek na świecie, co jednak może świadczyć o  możliwości transmisji. Należy jednak podkreślić, że to ryzyko bardzo niskie i prawdopodobnie muszą być spełnione dodatkowe warunki.

 

 


[pvc_stats postid="" increase="1" show_views_today="0"]

POWIĄZANE ARTYKUŁY