Podstawą leczenia chorych z migotaniem przedsionków i zapobiegania udarowi mózgu jest stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych. Jednak wielu chorych nie może ich stosować. Dla nich rozwiązaniem jest zabieg zamykania uszka lewego przedsionka. Niestety, choć refundowany, wykonywany jest w Polsce zdecydowanie za rzadko.

Co to jest migotanie przedsionków i z jakim ryzykiem sercowo-naczyniowym się wiąże?

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) to jedno z najczęstszych zaburzeń rytmu serca. Dotyczy ono 1-2 proc. dorosłej populacji. Częstość wzrasta z wiekiem tak, że po 80. r.ż. osób z miotaniem przedsionków jest już, według niektórych badań, od 10 do 15 proc. Migotanie przedsionków jest drugą pod względem częstości przyczyną udarów mózgu. Ocenia się, że mniej więcej 15-20 proc. niedokrwiennych udarów mózgu jest spowodowanych AF. Co więcej, ok. 35 proc. pacjentów z migotaniem przedsionków będzie miało udar jako powikłanie tej arytmii. Należy podkreślić, że udary będące wynikiem AF są często bardziej rozległe i wiążą się z gorszym rokowaniem niż udary niedokrwienne powstałe z innej przyczyny.

Aby zabezpieczyć chorych z migotaniem przedsionków przed udarem wykonuje się u nich zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka. U kogo może on być zastosowany?

Podstawą leczenia chorych z migotaniem przedsionków i zapobiegania udarowi mózgu jest stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych, popularnie nazywanych lekami na rozrzedzenie krwi. Każdy chory z AF powinien je przyjmować. Jednak pomimo istnienia wskazań do takiej terapii, nie jest ona stosowana u mniej więcej 1/3 chorych z powodu zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych lub nietolerancji takiego leczenia. Wtedy ci pacjenci nie są kompletnie zabezpieczeni przed udarem mózgu. I to im są dedykowane zabiegi zamykania uszka lewego przedsionka.

Wykonuje się go u trzech grup pacjentów. Pierwszą stanowią chorzy, którzy mają przeciwwskazania do stosowania leków przeciwkrzepliwych, bo np. mają ciężką niewydolność nerek, poważne zaburzenia krzepnięcia lub już przebyli krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, np. udar krwotoczny. Druga grupa to osoby z wysokim ryzykiem krwawienia, które już miały jakieś krwawienie – najczęściej z przewodu pokarmowego, ale też układu moczowego, do gałki ocznej, czy nawet nawracające krwawienia z nosa w trakcie stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych. Trzecia grupa to chorzy, którzy stosowali doustne leki przeciwzakrzepowe i pomimo ich systematycznego przyjmowania, mieli kolejny udar niedokrwienny mózgu. Również w tej grupie można rozważyć zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka.

Na czym polega zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka?

Jest to stosunkowo prosty zabieg, który jest wykonywany w ośrodku kardiologicznym. Nie wymaga otwarcia klatki piersiowej, wykonuje go kardiolog interwencyjny, w niektórych miejscach kardiolog elektrofizjolog. Ten zabieg nie wymaga użycia skalpela. Do serca docieramy przez małe nakłucie w okolicy pachwinowej w żyle udowej. Przez żyłę udową wprowadza się do serca cewnik i przez ten cewnik do uszka lewego przedsionka wprowadza się specjalną zapinkę nazywaną okluderem. Umieszczona tam zapinka zabezpiecza chorego przed kolejnymi udarami mózgu związanymi z migotaniem przedsionków. 

Dlaczego uszko lewego przedsionka jest takie strategiczne?

Wiemy z badań z końca XX w. i początku XXI w., że jak chory ma migotanie przedsionków, to właśnie w obrębie uszka lewego przedsionka powstają skrzepliny. Jeżeli one stamtąd się urwą, mogą się przemieszczać w układzie krążenia i docierając do naczyń mózgowych stając się przyczyną niedokrwiennego udaru mózgu.

Zamykając, czy wyłączając, uszko lewego przedsionka tą metodą, zabezpieczamy główne źródło potencjalnego materiału zatorowego, który może być przyczyną udaru mózgu.

Jak kwalifikowani są chorzy do tego zabiegu?

Oficjalnie do zabiegu kwalifikuje kardiolog, ale my często działamy w teamach składających się z kardiologa, neurologa, kardiochirurga. Wspólnie oceniamy, który chory jest odpowiednim kandydatem do zabiegu zamknięcia uszka lewego przedsionka. Natomiast do zabiegu kierują lekarze różnych specjalności. Począwszy od lekarzy rodzinnych, przez kardiologów, neurologów, gastroenterologów, okulistów. Nie jest istotne, kto kieruje, ważniejsza jest wiedza wśród lekarzy, że taki zabieg istnieje i że winni być do niego kierowani ci pacjenci, którzy nie mogą stosować doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Zabieg zamykania uszka jest wykonywany w Polsce od kilku lat. Jest refundowany. Jak pan ocenia wiedzę lekarzy na jego temat?

To pytanie jest zasadnicze. Problemem jest brak świadomości o tym, że taka metoda istnieje. Zabiegi te wykonuje się już w blisko 30 ośrodkach. Czekają na pacjentów. Niestety, zbyt mała liczba chorych jest kierowana do tych zabiegów. Powód: brak świadomości, brak edukacji lekarzy w tym zakresie.

Ile takich zabiegów jest wykonywanych rocznie, a ile powinno być wykonywanych?

W Polsce wykonuje się rocznie kilkaset zabiegów zamykania uszka lewego przedsionka. Według mojej oceny, biorąc pod uwagę liczbę chorych z migotaniem przedsionków i liczbę tych, którzy nie mogą przyjmować leków przeciwzakrzepowych, kandydatów do zabiegu jest co najmniej kilkanaście tysięcy każdego roku. Więc ta liczba kilkuset wykonywanych zabiegów jest, moim zdaniem, powodem do wstydu. Populacja chorych, którym moglibyśmy pomóc, jest zdecydowanie większa. I mówimy na razie tylko o populacji chorych, którzy mają przeciwwskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych.

Na świecie toczą się obecnie dwa badania, uczestniczą w nich niektóre polskie ośrodki, gdzie chorych z AF przydziela się albo do stosowania leków przeciwzakrzepowych, albo do zamykania uszka lewego przedsionka. Jeżeli te badania okażą się pozytywne dla zabiegu, a jestem przekonany, że tak będzie, to za parę lat staniemy przed sytuacją, że nasz pacjent z migotaniem przedsionków ma alternatywę: biorę dalej leki przeciwzakrzepowe, albo mam wykonywany jednorazowy zabieg trwający 30 min, który rozwiązuje problem profilaktyki udaru mózgu do końca życia. Warto też pamiętać, że skuteczność zabiegu zamykania uszka lewego przedsionka sięga 99 proc. Odsetek powikłań to jest zaledwie ok. 1,5 proc. Odsetek poważnych powikłań, a jest nim krwawienie do worka osierdziowego, nie przekracza 0,3 proc.

Mówi się, że w udarze mózgu czas to mózg, czyli im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym mniejsze będą konsekwencje udaru. A jeszcze lepiej stosować profilaktykę – leki antykoagulacyjne lub zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka.

Jaki jest związek migotania przedsionków z udarem niedokrwiennym mózgu? Jak dochodzi do udaru?

Jedną z ważnych przyczyn udaru mózgu są choroby serca. Odpowiadają nawet za ¼ wszystkich przypadków udaru niedokrwiennego mózgu. Spośród tych chorób najważniejszą role odgrywa zaburzenie rytmu serca – migotanie przedsionków. Ta arytmia zwiększa ryzyko udaru mózgu od pięciu do siedmiu razy.

Podczas migotania przedsionków dochodzi do formowania się skrzepliny w sercu. Najczęściej pojawia się ona w uszku lewego przedsionka. Może dojść do fragmentacji tej skrzepliny. Fragment zwany zatorem wraz z prądem krwi dostaje się do układu krążenia, do tętnic doprowadzających krew do mózgu. Najczęściej jest to tętnica szyjna wewnętrzna. Zator płynie z prądem krwi do miejsca, gdzie za sprawą rozmiaru zamknie tętnicę i dochodzi do udaru niedokrwiennego mózgu.

Udar spowodowany migotaniem przedsionków ma najcięższy przebieg.

Tak. Dzieje się tak z kilku powodów. Jednym z nich jest rozmiar materiału zatorowego powstającego w sercu. Za sprawą dużych rozmiarów może zamknąć tętnice o dużej średnicy doprowadzające krew do większych obszarów mózgu.

Pacjenci z migotaniem przedsionków doznają rozległego uszkodzenia mózgu, są w gorszym stanie neurologicznym w ostrym okresie choroby, częściej wymagają opieki instytucjonalnej oraz częściej dochodzi u nich do zgonu. Niestety, ten rodzaj udaru mózgu charakteryzuje się dużym ryzykiem nawrotu.

Udar występuje nagle i może mieć trwałe skutki. Mówi się, że w udarze czas to mózg, czyli ogromnie ważne jest podjęcie jak najszybciej interwencji medycznej. Jakie objawy udaru powinien znać każdy z nas?

Udar mózgu rzeczywiście najczęściej rozpoczyna się nagle. Ta nagłość jest wpisana w naturę tej choroby. Najczęściej dochodzi do nagłego osłabienia siły mięśniowej kończyn, w naszej populacji z reguły po stronie prawej, z towarzyszącą asymetrią twarzy, czyli opadnięciem kącika ust, zaburzeniami mowy lub bez nich. Inne możliwe objawy towarzyszące wymienionym lub niezależne od nich, to np. zaburzenia widzenia, połykania, zawroty głowy, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości. Objawy udaru mózgu mogą występować w różnej konstelacji. Jednak najczęstszy obraz kliniczny to niedowład kończyn, opadnięcie kącika ust po stronie niedowładu, towarzyszące temu zaburzenia mowy. 

Jak szybko osoba z objawami udaru mózgu powinna otrzymać leczenie?

Czas wdrożenia leczenia, podobnie jak rodzaj terapii mają znaczenie dla konsekwencji udaru mózgu czyli dla stopnia niepełnosprawności poudarowej. Zatem powinniśmy dążyć do tego, żeby czas od pierwszego objawu do rozpoczęcia leczenia był jak najkrótszy. W przypadku leczenia trombolitycznego możemy podać lek dożylnie do 4,5 godz. od początku udaru mózgu. Inna, nowoczesna metoda, czyli trombektomia mechaniczna, może być zastosowana u większości pacjentów do szóstej godziny od początku zachorowania. Istnieją sytuacje, kiedy możemy opóźnić wdrożenie tej metody. Trzeba przy tym pamiętać, że szanse chorego na powrót do zdrowia, u którego rozpoczniemy leczenie w ciągu pierwszej godziny, są znacząco większe niż tego pacjenta, u którego rozpoczniemy to samo leczenie np. w trzeciej godzinie. 

W jaki sposób można uchronić chorych przed udarem? Jak działają leki przeciwkrzepliwe?

Istnieją ustalone zasady profilaktyki pierwotnej i wtórnej udaru mózgu, które znacząco redukują ryzyko tej choroby. W profilaktyce udaru związanego z migotaniem przedsionków najlepszym sposobem jest stosowanie leku antykoagulacyjnego. Mamy dostępne leki antykoagulacyjne starej i nowej generacji. Ich działanie polega na hamowaniu powstawania bądź też blokowaniu aktywności różnych czynników układu krzepnięcia. W ten sposób powstrzymuje się proces generowania trombiny i formułowania się zakrzepów. 

Uznaną od lat metodą stosowaną w prewencji udarów jest zamknięcie uszka lewego przedsionka serca. U których chorych się ją stosuje?

Z neurologicznego punktu widzenia ta metoda jest dedykowana chorym z migotaniem przedsionków, u których doszło już do udaru mózgu i mają oni wysokie ryzyko ponownego udaru oraz jednocześnie przeciwwskazania do długotrwałej antykoagulacji doustnej. Nie jest to więc metoda, po którą my neurolodzy sięgamy z wyboru. Ważnym elementem jest sytuacja kliniczna polegająca na tym, że pacjent ma przeciwwskazania do przewlekłej antykoagulacji. 

Czy wiadomo z badań, w jakim stopniu zamknięcie uszka lewego przedsionka zmniejsza ryzyko udaru?

Mamy zaledwie kilka badań z randomizacją (losowy rozdział uczestników do grup porównawczych – przyp. red,) porównujących skuteczność zamknięcia uszka lewego ze stosowaniem leków antykagulacyjnych. Obecnie więc wiedzę czerpiemy głównie z badań obserwacyjnych. Wynika z nich, że zamknięcie uszka lewego przedsionka nie likwiduje całkowicie ryzyka udaru mózgu u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków lecz je redukuje. Redukcja ryzyka jest możliwa nawet w granicach czterdziestu kilku procent w stosunku do oszacowanego na podstawie odpowiedniej skali biorącej pod uwagę wiek pacjenta i obecne choroby. Z zamknięcia uszka lewego przedsionka szczególne korzyści kliniczne mogą odnieść pacjenci, u których w przeszłości wystąpił już jakiś incydent zakrzepowo-zatorowy, w tym udar mózgu.