Leczenie powierzchownego raka pęcherza moczowego polega na przezcewkowej elektroresekcji guza (TURBT). Jednak istnieje grupa chorych, u których prawdopodobieństwo nawrotu nowotworu po zabiegu i jego progresji jest wysokie. Kwalifikują się oni do leczenia uzupełniającego terapią dopęcherzową BCG, która istotnie zmniejsza to ryzyko.

​Jakie są metody leczenia raka pęcherza moczowego?

To zależy od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie rozpoznania i stopnia jego złośliwości. Rak pęcherza moczowego może mieć postać inwazyjną – naciekającą mięśniówkę narządu, a więc wrastającą w głąb ściany pęcherza, albo nieinwazyjną, powierzchowną – nienaciekającą błony mięśniowej pęcherza. Wówczas nowotwór ogranicza się do komórek wyścielających jego powierzchnię wewnętrzną. Tę drugą postać rozpoznaje się w ok. 75 proc. przypadków. U przeważającej większości chorych rak pęcherza wywodzi się z komórek nabłonka przejściowego, wyścielającego drogi moczowe (rak przejściowonabłonkowy).

Leczenie postaci powierzchownej polega na radykalnej elektroresekcji przezcewkowej guza pęcherza moczowego (TURBT), której celem jest doszczętne usunięcie nowotworu wraz z marginesem zdrowych tkanek. Jednak powierzchowny rak przejściowonabłonkowy jest nowotworem o dużej złośliwości. Jego cechą charakterystyczną jest skłonność do nawrotu oraz przejścia zmiany nawrotowej do postaci inwazyjnej, której leczenie jest agresywne. Wówczas postępowanie polega na wycięciu pęcherza moczowego – u mężczyzn razem z gruczołem krokowym, pęcherzykami nasiennymi i węzłami chłonnymi okolic miednicy, a u kobiet razem z macicą,  przydatkami (jajnikami i jajowodami) i przednią ścianą pochwy – a następnie na wytworzeniu nadpęcherzowego oddawania moczu. Takie leczenie poprzedzone jest chemioterapią, co daje to lepsze efekty niż samo leczenie chirurgiczne.

W związku z tym w przypadku guza powierzchownego o dużym potencjale onkologicznym wskazane jest ponowne wykonanie elektroresekcji przezcewkowej (powinna się odbyć ok. 6 tygodni po pierwszym zabiegu TURBT), a następnie zastosowanie uzupełniającego leczenia dopęcherzowego.

Na czym polega leczenie uzupełniające?

Ważne jest zakwalifikowanie chorego do odpowiedniej grupy ryzyka nawrotu i progresji choroby. U pacjentów z grupy niskiego ryzyka bezpośrednio po wykonaniu elektroresekcji przezcewkowej podaje się dopęcherzowo pojedynczą dawkę chemioterapeutyku. Czas utrzymania leku w pęcherzu wynosi od 1 do 2 godzin. Wykazano, że metoda ta wpływa na zmniejszenie odsetka nawrotów po TURBT.

Pacjenci z rakiem powierzchownym z grupy pośredniego, wysokiego i najwyższego ryzyka wznowy guza i jego przejścia do postaci naciekającej, są kandydatami do terapii BCG, czyli immunoterapii dopęcherzowej preparatami zawierającymi żywe, osłabione prątki gruźlicy bydlęcej.

Czym charakteryzuje się immunoterapia dopęcherzowa preparatami zawierającymi prątki BCG?

Terapia BCG ma wywołać odczyn zapalny w pęcherzu moczowym skierowany przeciw pozostałym po zabiegu TURBT komórkom nowotworowym. Stosuje się ją w celu zapobiegania nawrotowi choroby i zmniejszenia ryzyka progresji guza.

Jak długo powinna trwać terapia BCG?

Terapię BCG należy rozpocząć po około 2- 3 tygodniach po resekcji przezcewkowej. W celu uzyskania optymalnej skuteczności leczenia, należy ją powtarzać co tydzień przez 6 tygodni, a następnie prowadzić terapię podtrzymującą od 1 do 3 lat. Wiele badań wykazało przewagę podtrzymującej terapii BCG nad dopęcherzową chemioterapią pod względem skuteczności zapobiegania nawrotom i progresji nowotworu, ale wtedy, gdy jest ona stosowana co najmniej przez rok.

U pacjentów z grupy wysokiego i najwyższego ryzyka schemat leczenia podtrzymującego powinien polegać na cotygodniowym wlewie do pęcherza moczowego przez 3 kolejne tygodnie przez okres do 3 lat w 3., 6., 12., 18., 24., 30. i 36. miesiącu. W badaniach z randomizacją wykazano, że terapia BCG stosowana w pełnej dawce przez 3 lata istotnie zmniejsza częstość nawrotów – w porównaniu do chorych z grupy wysokiego ryzyka otrzymujących terapię tylko przez rok (takich wyników nie uzyskano u chorych z grupy pośredniego ryzyka). Na omawiane leczenie odpowiada 70 proc. pacjentów, a 1/3 nie.

Lekarz powinien poinformować pacjenta z grupy wysokiego i najwyższego ryzyka, że terapia BCG powinna trwać nawet do 3 lat i przyniesie korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby.

Czy terapia BCG stwarza ryzyko działań niepożądanych? Czy zdarza się, że z ich powodu pacjenci przerywają terapię uzupełniającą? Jakie mogą być tego konsekwencje?

Możliwe miejscowe działania niepożądane to uczucie dyskomfortu i ból podczas oddawania moczu, częstsze oddawanie moczu, stany zapalne pęcherza, które mogą być elementem działania przeciwnowotworowego. Rzadko obserwuje krwiomocz, zakażenie układu moczowego, nadreaktywność pęcherza czy zapalenia jąder lub najądrzy.

Wśród ogólnoustrojowych działań niepożądanych wymienia się podwyższenie temperatury ciała, objawy grypopodobne. Ustępują one w ciągu 1-2 dni. Te objawy są związane również z reakcją organizmu na działanie terapii BCG.

U bardzo niewielkiego odsetka pacjentów – mniej niż 1 proc. – może dojść do rozwinięcia się infekcji gruźliczej. Wówczas należy przerwać terapię BCG i wdrożyć leczenie przeciwprątkowe. Z kolei leczenie podtrzymujące zostaje oparte na chemioterapeutykach. Konieczne jest więc monitorowanie pacjentów i zgłaszanie przez nich wszelkich działań niepożądanych, szczególnie tych ogólnoustrojowych.

Czym się różnią obecne szczepionki BCG?

Obecnie w Polsce dostępnych jest kilka rodzajów szczepionek BCG, które różnią się m.in. szczepami. Jednorazowa dawkę, która uważana jest za efektywną, zawiera co najmniej 10⁸ –  10⁹ żywych cząstek BCG. Brak danych co do ilości żywych prątków może być podstawą do pytania o skuteczność leczenia przeciwnowotworowego. Szczepionki BGC mogą zawierać także różne substancje pomocnicze.

Poza tym niektóre z preparatów sporządza się w systemie otwartym, a inne w systemie zamkniętym. Ten ostatni daje przede wszystkim możliwość ekspozycji na pełną dawkę preparatu. Gwarantuje także pełne bezpieczeństwo dla lekarza, gdyż preparat podaje się w warunkach aseptycznych. System zamknięty świadczy o postępie w zakresie ochrony personelu i zapewnia uzyskanie maksymalnej skutecznej dawki działającej na pęcherz.

POPRZEDNI